病案首页填写规范

切口愈合等级(0类除外)：如下：
切口分级 Ⅰ级切口 切口等级/愈合类别 Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 解 释 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓
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ICD－10：指国际疾病分类第十版。 药物过敏：需填写具体的药物名称。 HBsAg：乙型肝炎表面抗原。 HCV－Ab：丙型肝炎病毒抗体。 HIV－Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗 体。 输血反应：指输血后一切不适的临床表 现。
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诊断符合情况： 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在 明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与 相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。 不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个 不相符合。 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代 替诊断，因而无法做出判别。 临床与病理：临床指出院诊断。病来自书写培训会 _病案首页填写规范
2016-12-26
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凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当 数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”。 如：联系人没有电话，在电话处填写“—” 。 医疗付款方式分为：1．社会基本医疗保险 2．公费医疗3．大病统筹4．商业保险5．自 费医疗6．其他。应在“□”内填写相应阿拉 伯数字。 职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、 公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等， 但不能笼统填写工人。
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入院诊断：指患者住院后由主治医师 （或主治以上职称的医师）首次查房所 指出的诊断。 入院后确诊日期：指明确诊断的具体日 期。 出院诊断：指患者出院时医师所做的最 后诊断。
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主要诊断：指本次医疗过程中对身体健 康危害最大，花费医疗精力最多，住院 时间最长的疾病诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症 或伴随疾病。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称 （诊断）外的其他诊断。
Ⅱ级切口
Ⅲ级切口
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随诊：指需要随诊的病例，由医师根据 情况指定并指出随诊时间。 示教病例：指有教学意义的病案，需要 做特殊的索引以便医师查找使用。 病案质量：按医院评审标准填写。
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编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 日期：由质控医师填写。 手术、操作编码：指ICD－9－CM3的编码。 手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括： 诊断及治疗性操作）名称。 麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等
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病理诊断：指各种活检、细胞学检查及 尸检的诊断。 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的 外部原因及引起中毒的物质，如：意外 触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误 服XX药物/毒物等。不可以笼统填写车 祸、外伤等。
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治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢 复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计 为好转，如：肝癌切除术，胃毕Ⅰ式切除术。如果疾 病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治 愈，如：胃（息肉）病损切除术。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢 复。 未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死 亡者。 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及 因其他原因而离院的患者。
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出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下： （1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、 恶性、均视为符合。 （2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特 异性，或非特异性感染均视为符合。 （3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一 相符计为符合。 （4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院 诊断前三项诊断相关为不肯定。

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抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的 抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括 抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。 抢救成功次数及成功标准： （1）对于急、危重患者的连续抢救，使其病情等到缓 解，按一次抢救成功计算。 （2）经抢救的患者，如果病情平稳24小时以上再次 出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 （3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡， 则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计 算。
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医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名 称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获 得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始 或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成 为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断， 同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必 编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印 发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医 发［2001］2号）执行。
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病例分型：病案首页填写的病例分型，要与入 院记录中经上级医师审核确认的病例分型相吻 合。 签名:医师：医师签名要能体现三级医师负责 制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副 主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名 可以由指定的病区负责医师代签，其他级别的 医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况， 可以指定主管病区的负责医师代签。
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身份证号：除无身份证号或因其他特殊 原因无法采集者外，住院患者入院时要 如实填写身份证号。 工作单位及地址：指就诊时患者的工作 单位及地址。 户口地址：按户口所在地填写。 转科科别：如果超过一次以上的转科， 用“→”连接表示。
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实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住 院天数为3天。 门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 入院时情况 :危：指患者生命体征不平稳，时刻威胁 患者的生命，需要立即抢救的。急：指急性病、慢性 病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊 断和治疗处理的。（急：既包括有病重患者、也有病 情需要紧急处理的普通患者）。 一般：指除危、急情 况以外的其他情况。