家庭医生健康管理论文
1方法
长宁区积极推进家庭医生制度，为社区居民开展基本医疗和基本公共
卫生服务1。

家庭医生在自己管辖的居委，以社区老年人为签约服务重点对象，通过为有需求的老人进行签约开展健康评估，针对存有的健
康危险因素，制定健康干预方案，并根据老年人的身体状况进行分类
管理服务。

1.1提供防治一体化门诊服务家庭医生引导签约老人到对接的家庭医
生处进行首诊，为他们提供常见病和多发病诊疗、健康生活行为指导
及慢性病管理的“防治一体”预约门诊；根据病情需要，家庭医生可
以通过工作站的转诊平台实施分诊和逐级转诊。

对转诊到上级医疗机
构的签约老人，及时跟踪诊疗情况；对其中转诊回社区的签约老人落
实出院随访和后续服务，实现签约老人诊疗服务和诊疗信息的连续性2。

1.2提供中医治未病服务家庭医生根据老人需要，利用中医防治一体
化门诊，开展中医健康状态评估和中医咨询指导。

在社区内广泛开展“中医治未病”养生保健知识宣传，积极组织社区老年人学习中华通
络操、太极拳、经穴保健操，深受老年人的喜爱。

1.3开展健康体检工作家庭医生根据街道（镇）提供的体检名册做好
体检安排，通过预约方式引导65岁以上常住老人进行免费体检工作，
并将体检结果及时录入到居民健康档案系统，实行动态管理，完成老
年人体检分析与评估报告。

对发现已确诊的原发性高血压和Ⅱ型糖尿
病等患者纳入相对应的慢性病患者健康管理。

对于异常报告，老人可
到家庭医生处就诊或转诊，并进行疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒
措施等的健康指导。

1.4提供肺炎疫苗接种为本市户籍60周岁及以上老年人免费接种肺炎疫苗。

全科团队成员在居委的协助下，对辖区内符合接种条件的人群
进行排摸、告知及接种意愿的征询、登记，并由接种人员对符合接种
条件且有接种意愿的老年人预约安排接种，力求实现告知和接种“全
覆盖”。

1.5提供疾病筛查全科团队根据管辖居委的情况及时安排进度，为常
住人口免费提供大肠癌危险度评估、粪便隐血试验检测和相关防治教
育咨询等服务。

对结果阳性或有肠道病史者建议到指定医院接受进一
步肠镜排查。

老年人视力障碍是一个常见而又被低估的问题。

家庭医
生为65岁以上的老年人每2年进行一次全面眼科检查，有糖尿病的患
者则每年检查一次。

对需要手术或者药物治疗的患者，建议到专科进
行规范治疗。

对70岁以上需进行白内障摘除术的贫困人群，由街道登
记核定，全区统一安排时间到指定医院进行免费手术。

1.6提供居家健康指导家庭医生和助手负责百岁老人健康照顾及居家
护理项目，并对归侨和独居老人定期上门访视、提供健康服务，同时
为行动不便的老人提供家庭病床服务。

1.7提供养老院医疗保健服务家庭医生每周到养老院了解老人的健康
需求和身体状况。

在老人需要医疗保障时给予送医送药服务，确保老
人的身体健康。

2结果
长宁区卫生和计划生育委员会自2009年探索家庭医生工作，截止
2013年底，家庭医生签约率为27.73%，其中老年人签约率已近70.00%，老年人健康档案建档率达90.00%以上，为50.00%的老年人进行了健康
体检、肺炎疫苗接种、大肠癌筛查、中医体质辨识服务。

每年为百岁
老人、高龄特困老人提供上门照护服务，为归侨和独居老人提供各类
保健服务8000多人次。

每年建立家庭病床1000多张，上门服务40000多人次，上门护理40000多人次。

为社区老人开展视力普查66000多人，白内障术后随访2000多人次。

3讨论
3.1政府支持，各方协作是做好老年健康管理的保障长宁区区委区政府坚持“惠民生、促和谐”的投入政策，增强对社会管理创新的财力保障，加大政府购买公共卫生服务的力度。

每年递增财政投入用于老年健康管理，确保社区卫生改革工作，深入推进“幸福养老”建设，促进公共卫生体系持续健全，积极支持推广家庭医生制服务。

持续增强管理体系建设，区域层面建立健康促进委员会、公共卫生工作联席会议，成立社区卫生改革领导小组，建立“双主任”（街镇和社区卫生服务中心主任）例会制度3，定期调研、专题商议社区卫生改革及老年管理等。

各街道（镇）成立由市政管理、组织部门及老龄委等参与的健康促进委员会，通过社区卫生机构与街镇、居委会等相关部门的沟通联系，有效地推动老年健康管理体系建设。

发挥区政府主导下的公共卫生工作联席会议平台作用，推进和强化区发改委、区财政、区人保、区民政、区残联、区老龄委、区侨办、区侨联等多部门在机制创新、政策突破、经费补偿等方面的合作，为更好发挥老年健康管理服务平台的作用提供有力的政策支持和经费支撑，确保老年健康管理各项工作的顺利开展。

3.2掌握信息，统筹管理是做好老年健康管理的基础全科医生通过居民的健康档案信息系统，全面掌握60岁以上老人的基本信息、健康体检、健康管理记录和其他医疗卫生服务情况。

与社区居委会、派出所等相关部门进行联系和沟通，掌握辖区内老年人口的信息变化4。

老年人通过各中心和站点的“医健通”或手机APP客户端“信我-健康长宁”，都可了解到自身的健康状况。

全面掌握健康信息，是做好老年健康管理的基础。

3.3签约服务，分类管理是做好老年健康管理的手段家庭医生通过与老年人建立稳定、有序、连续服务的健康保健关系，对老年人的健康实行综合、全面、全程的健康管理。

使老年人从被动治疗转变为主动预防，提升慢性病管理的依从性、管理率和控制率，并进行合理就医的路径引导。

开展健康信息管理、健康生活行为指导；及时了解健康档案信息和身体状况，引导老人进行健康自我监测和自我管理。

家庭医生按照老年人的健康需要，进行有针对性的分类管理服务，是做好
老年健康管理的有效手段。

但现阶段家庭医生对老年人进行的健康管
理主要在生活方式和疾病防治方面，如何真正做好老年人的健康需求
管理、灾难性病伤管理、残疾管理以及综合人群健康管理，真正做好
疾病一级预防、及时消除健康危险因素、遏制疾病的发生、节约医疗
成本和人力资源、发挥健康管理的最佳功效，是一项长期的战略任务。

积极探索财政、人保、价格联动等多渠道补偿机制，最大限度地调动
社区卫生服务中心医务人员的工作积极性，才能确保老年人健康管理
持续有效的开展。

家庭医生健康管理论文。