方剂学68 邓中甲麦门冬汤上次讨论到治燥剂里，治疗内燥的方，麦门冬汤，麦门冬汤的临床运用，后面我们要接着上次讲的，辨证要点，随证加减的基础上，讨论一下，这方里面人参在临床使用的时候，现在很多人喜欢把它换成西洋参，因为西洋参偏重于气阴双补，偏一点微寒，所以对这个证候更为适合。

使用注意肺痿有虚寒、虚热不同的证型，对虚寒肺痿，本质上阳气不足，导致津液不化，不布，张仲景用甘草干姜汤这类治疗，不能用麦门冬汤。

所以遇到虚寒肺痿是不适宜的。

养阴清肺汤三类方分类按照方剂常用情况来区分的，养阴清肺汤过去是二类方，我们现在做个重点提示，以便临床运用时也可选用。

在我们教材285页，养阴清肺汤。

这方过去是治疗白喉的一个主方，也是它的特长。

白喉是烈性的甲级传染病，现在在中国大陆基本已经控制了。

白喉的症状，也就是养阴清肺汤的主治，喉间起白如腐，咽喉肿痛，鼻干唇燥，咳或不咳，呼吸有声，似喘非喘，脉细数或数而无力。

病因病机白喉的形成，病因和它的内外因素有关。

素体阴虚，也就是这类患者本身内燥，有阴虚阴液不足的基础，又感受外来的燥气疫毒，燥气疫毒就是外来的传染因素。

再内外合邪造成了疫毒阻滞在咽喉，喉间起白如腐。

既有燥热疫毒，又有阴虚的基础，咽喉肿痛。

从症状反映出肺系的燥热。

燥热疫毒表现。

功用养阴清肺，利咽解毒。

也就是说，养阴清肺治其本，它可以利咽散结化痰，同时解毒。

能够消除疫厉之气。

方解八味药。

体现了邪正兼顾。

生地玄参增液汤，滋阴清热麦冬丹皮清热凉血散瘀芍药益阴养血，缓急止痛贝母清化热痰，散结薄荷散邪甘草缓急止痛，调和药性养阴清肺汤的组成为主体的，有一个相当于后世把它叫增液汤。

我们前面讲的基础方，增液汤。

生地、玄参、麦冬。

在这个方里，增液汤起到滋阴清热的作用，而其中的玄参还能散结解毒。

方里的丹皮、芍药、贝母、薄荷，也是起到协助的辅助作用。

丹皮能清热凉血散瘀，有助于散结。

芍药益阴养血，增加增液汤滋养阴液的作用。

同时芍药、甘草也能缓急止痛。

贝母长于化痰，清化热痰，贝母也能散结，有助于消肿，消除咽喉肿痛。

薄荷能散邪。

在这里针对对燥热疫毒之气，增加玄参的解毒作用。

凡是外来的疫毒有这种薄荷的发散，有助于祛邪。

甘草调和药性，也能酸甘化阴。

又能缓急止痛。

这是它一个方剂配伍的一个大致情况。

配伍特点邪正兼顾现在白喉这个病很少见了。

但这个方，由于它功能清肺养阴，利咽解毒，所以在临床上作为异病同治，针对病机，我们常用于像急性扁桃体炎，急性扁桃体炎属于这种热毒较重的，又有阴血亏虚这个基础，阴虚热毒型。

用养阴清肺汤为基础可以治疗，急性咽喉炎，在报导里也可以用养阴清肺汤。

急性咽喉炎属于阴虚而有热毒的。

鼻咽癌这类疾病，它是阴虚热毒型还是比较多。

特别是一些放疗、化疗以后，人体往往气阴不足，特别是阴伤，放疗、化疗以后也感有邪毒的特点，所以用这个养阴清热解毒。

养阴清热解毒对放化疗后的辅助治疗和支持疗法，有一定的意义。

这是养阴清肺汤。

我们作为三类方中有一部分方要作重点提示。

这是治燥剂。

后面还有一个百合固金汤。

百合固金汤一类方《周慎斋遗书》百合固金汤是一类方，主证分析肺肾阴虚，虚火上炎证。

很有名的一张重点方剂。

肺和肾在生理方面有个金水相生的关系。

有就是说肾脏的阴液要靠肺，肺为水之上源。

肺的宣降布散津液的功能正常，能够源源不断地供给给肾脏，而肾脏内含元阴元阳，肾阴对五脏之阴来说，五脏之阴非此不能化，非此不能滋。

非肾阴不能滋，肾阴又要作为肺阴的一个基础，一个接济的来源。

这两脏在阴虚方面，在阴液的补充方面往往相互影响，因此如果肺阴不足，不能够滋养肾阴，也会导致肾阴亏损，如果肾阴不足，不能上养接济肺阴，也会导致肺阴不足。

不管是哪种情况，最终都会导致肺肾同病，肺肾阴虚的证候。

这是它的生理基础。

我们把这个相互关系叫作金水相生。

相互影响最终都会导致两脏同病。

肺肾阴虚虚火上炎：肺火宜降、咳、喘灼伤阴络：咽喉燥痛，午后潮热，痰中带血，舌红少苔、脉细数。

对百合固金汤，这个主治，它的证候是肺肾阴虚，阴虚，阴不制阳导致虚热，虚热以上炎的形式出现就叫虚火。

虚火上炎造成肺失宣降，则表伤了。

肺失宣降以后就会产生咳喘，肺气上逆的咳喘。

虚火上炎是要伤经络、灼津液，灼伤肺中络脉，就会导致咽喉的燥痛。

虚火上炎，虚热反映出比如潮热，盗汗，一组基本的虚热表现，虚火的灼伤肺络可以咳嗽，痰中带血，至于舌红少苔、脉细数，这是虚热的一般舌脉表现。

所以从百合固金汤的病机，是肺肾阴虚，虚火灼津伤络，有就是说伤津液，灼伤血络。

这是它的最基本的病机。

功用滋养肺肾，止咳化痰。

根据金水相生的理论，滋养肺肾，同时止咳化痰。

方解君百合入心肺经，清心润肺生地清热凉血养阴熟地滋补肾阴臣麦冬补肺胃之阴玄参滋阴，又能清热泻火散结佐1当归益阴养血白芍益阴养血佐2贝母清肺润肺，化痰散结桔梗宣肺止咳化痰佐使甘草调和药性，和桔梗相配，清利咽喉君药用百合、生地、熟地联合作君。

百合入心肺经。

这三味药组合，体现了肺肾同治，滋养肺肾的基本结构。

臣药是麦冬、玄参，麦冬擅长于补养肺胃之阴，玄参能滋阴，又能清热泻火散结，这是在滋养肺肾基础上，针对虚火上炎，可以降虚火，增加养阴力量。

佐药当归、芍药，增加益阴养血；贝母是清肺润肺，化痰散结常用药，桔梗能够宣肺止咳，也能化痰。

佐使药甘草用来调和药性，和桔梗相配，还能清利咽喉。

整个百合固金汤它是标本兼顾的，也就是说既考虑到滋养肺肾治其本，又考虑到虚火上炎灼津成痰，因此灼津成痰，灼伤肺络。

所以用它要降虚火。

滋阴基础上降虚火，化痰散结。

配伍特点1.滋肾保肺，金水并调，润肺止咳为主。

2.滋养之中，兼以凉血止血，宣肺化痰，标本兼顾，但以治本为主。

运用辨证要点咳嗽气喘、咽喉燥痛，舌红少苔，脉细数。

(肺肾阴虚，虚火上炎，病位重点在肺，舌红少苔，脉细数示阴虚的基本舌脉)随证加减痰多色黄，加胆星、黄芩、瓜蒌皮；(热痰，常有，包括咳血都可以痰中带血，增加清化痰热，方中虽有贝母，清热化痰力量并不强，它是以滋阴为主的)咳喘甚，加杏仁、五味子、款冬花；(杏仁降肺气，五味子歛肺气，冬花是比较平和的止咳化痰的药。

)咳血多，去桔梗，加白及、白茅根、仙鹤草、(藕节，阿胶)；(桔梗开宣对出血不利，加凉血止血的药物)临床使用百合固金汤的情况下，也可以跟其他基础方配合使用。

我在临床遇到像这类，肺结核阴虚虚火上炎这个类型，咳血量多，色红。

这个可以和朱丹溪的咳血方，前面理血剂止血这一节里边讨论过。

和咳血方同用，用个方的同时，病人可以含化咳血方，(咳血方是个丸剂，它是口里含化的方法)。

也可以把这个药结合配伍在百合固金汤里边。

这两个结合使用效果更好一些。

第十五章祛湿剂祛湿剂在我们教材里，是很大的一个章节。

因为湿病在人体是很重要的一类疾病。

我们说水湿为病，地球上百分之七十是水，人体呢，一个成年人，也基本百分之七十是水，这是自然界中的特点。

而疾病呢，很大一部分，都跟津液的一个化生、运行、代谢，这个有关。

所以水湿病变，在很多疾病当中，都可以为主发生，或者兼挟发生。

作为水湿的病变，我们分类来讲，一般都用痰、饮、水、湿四类来归纳它，最基础的是湿。

湿一般分类，都有湿热、寒湿，这类性质的不同。

治法上要考虑到上中下三焦，要三焦分消。

湿聚可以成痰成饮，饮邪泛滥可以成水，水气病。

饮呢，一般的分类，各类的古代医学著作不完全一样，但很多遵循张仲景分为四类。

也就是说，把它分为悬饮、溢饮、支饮、痰饮这四类。

饮邪是指湿聚成饮停留在某一个局部，有些方呢，比如前面讲的十枣汤治疗悬饮，小青龙汤是表里同治。

对内来说，它也可以治疗寒饮内停。

所以前面涉及到一些。

这一章痰饮水湿，水饮方面的病，治疗的方剂相对多一点。

除了湿和饮之外，痰一般分为五类。

寒痰、热痰、燥痰、湿痰、风痰。

后面有祛痰剂。

专门讨论这五类痰。

分为五节，那是在后面讲。

所以这个祛湿剂，主要讨论的湿邪为病，以及一部分治疗痰饮的方。

以及治疗水肿病、水气病的方。

水一般分为阴水、阳水两类。

我们祛湿剂里治水，都是往往以治阴水为主。

特别在温化寒湿这一节里边。

前面我们谈到了这个水湿为病，大体的一些种类，和我们相关章节安排的情况。

定义凡以祛湿药为组成，具有化湿利水、通淋泄浊等作用，治疗水湿病证的方剂，统称为祛湿剂。

这是一个笼统的一个提法。

因为治疗水湿的病变，一般来说都考虑三焦分消，多给水湿以出路。

治法方面，上焦宜开宣，开宣肺气，气行则湿行，气行则湿化。

中焦一般用苦燥或芳化，苦燥就是指的苦温燥湿，或苦寒也有燥湿作用。

苦温针对偏于寒湿，苦寒针对湿热，清热燥湿，中焦苦燥，芳香可以化湿。

也有用像白蔻、藿香、菖蒲，带有芳香特点的，芳香化湿。

下焦一般排出水湿，有淡渗利湿，利水的作用。

因此上焦开宣、中焦芳化以及燥湿，下焦淡渗，就构成了三焦分消治疗水湿的，从大的角度的基本治法，我们对祛湿方法先要有大体的一个概念。

∙湿邪为病，有外湿、内湿之分。

∙治湿之法，当结合部位、脏腑、兼挟等因素。

∙湿邪最易阻滞气机，故多配伍理气之品。

∙祛湿剂多由芳化苦燥之品组成，易耗伤阴津，故素体阴虚津亏，病后体虚，以及孕妇应慎用。

对于湿邪为病，在辨证当中，要首先分清外湿、内湿。

因为湿的产生它内外有两种因素，一类比如说人久处湿地，环境潮湿，或者涉水淋雨，过河涉水，淋雨感受外湿，这类都是属于湿从外来的范围；内湿呢，由于湿邪是要靠脾胃的运化，不是说人体吃下去的水，那就是有用的津液，是要靠脾胃的运化，才能转化为津液输布全身。

如果脾胃运化水液功能障碍，脾失健运，那水液就会转化，就会形成水湿，所以水湿的形成有外湿，内湿两种；治湿的方法，内外湿是不同的。

外湿，外邪药散，内湿要消。

也就是说既要通过芳化苦燥，淡渗祛除水湿，更重要的要恢复脾胃的运化功能。

所以治湿的方法，还要结合具体的部位，具体的脏腑，以及根据它兼挟的因素来具体决定。

湿邪我们在学《中医基础理论》时，谈到湿邪最容易阻滞人体气机，所以在配伍用药时，多配理气之品。

理气之品使气行，气机通畅，气行则湿化，有助于祛湿，使用祛湿剂的时候，要考虑祛湿剂，有很多是由芳化苦燥之品组成，容易耗伤阴津，故素体阴虚津亏，阴虚体质，或病后体虚虚人，孕妇这些，使用祛湿剂都应慎用。

或者两相兼顾，比如阴虚挟湿，这个类型还是比较多的。

所以两方面，既要照顾到阴液，又要考虑到消除水湿病邪。

这两者兼顾。

所以整个湿病治法应该说是比较复杂的。

所以这一章祛湿剂，也是全书当中，分量较多，重点方比较集中的章节。

第一节燥湿和胃适用病证湿浊内阻，脾胃不和证。

配伍药物苦燥、芳化之品配行气，健脾以及解表药。

这节安排在第一节是考虑脾胃和水湿的关系。

湿气归脾，同时脾要运化水湿，燥湿和胃剂这一节的方剂主要适应病证是湿浊内阻，脾胃不和证。

有就是以内湿为主。

湿浊阻滞在中焦，造成脾胃不和，影响升降失常，所以配伍的药物以苦燥芳化之品为主。

前面讲到了结合行气健脾，而且由于湿虽然来源于内外两类，外湿、内湿，往往内外之湿相互影响，有内湿的病人，脾胃运化功能障碍，产生内湿，内湿往往可以招致外湿，这类病人外面气温稍有变化，往往内外合邪，可以出现周身酸楚疼痛，这些外湿的表现，外湿侵犯人体，也可以影响到内在的运化水湿功能，也可以引起内湿。