价
潜在的危害
来源
用定量或定性的方
法，比较估计的风
险与已知的风险标
准，以确定风险的级
别。
预估已确 认危害的风 险
风险控制
为降低危害发生 的可能性和严重 性所采取的措施
风险控制：执行风险 管理决定的措施
风险控制 风险降低
风险接受
接受风 险的决
定
风险沟通
质量
风风
险管 理
险 沟通
程
序
决策者与其他相关方在风险 和风险管理方面信息的共享。 相关各方可在风险管理程序的 任意阶段进行交流。
➢轻微GMP违规
➢对患者无不良影响
D 可测性 检测 控制等级
通过控制很可能检 高 测出危害或其影响
。
中
通过控制可能检测 出危害或其影响。
通过控制不太可能 低 检测出危害或其影
响。
无
无适当的检测控制 手段
启动质量风险管理程序
风险评估 风险确认
质量
风
险 管 理 程 序
风 险 沟 通
风险分析
风险评价 Evaluation
□是 □否 是否定期的因素影响了工艺？例如工具 磨损
□是 □否 是否在此时对工艺涉及到没有经过培训 的人员？
□是 □否 工艺输入是否有变更？
□是 □否 是否人员疲劳影响工艺？
21
配料
质量风险管理工具：过程图
Scale
过筛
混合
过筛
整粒
空气
沸螣 床干燥器
Air
终混
压片
包装
包衣
22
质量风险管理工具：因果关系图（鱼骨图）
。
• 可能性：危害的可能性/频率。 • 严重性：危害的后果的严重程度。
可能性
阶段 1: 风险要素
严重性
阶段 2: 风险及可测性的相关性
风险= 可能性 X 严重性 R=P X S
低Hig可h测ris性k Low 高de风tey险ctabilit
高Lo可w测ris性k High低de风ttey险ctabili
风险控制 风险降低 风险接受
不可接受 风 险 管 理 工 具
质量风险管理程序的输出/结果
风险回顾 风险事件
风险评估-定义
进行质量风险管理过程中，对用于支持风险决策的信 息进行组织的过程：包含危害的确认、以及这些危害相 关风险的分析和评估。
风险评估
风险评
估 风险确
风险认分
系统的利 用信息确认
析 风险评
风险回顾
回顾并监控风险管理程序的输 出/结果。总结关于风险的新的
认知及经验。
风险回顾 风险事件
风险回顾
对产品过程
计划内
控制及变更控
质
制等的审核
量
风 险
应对风险管理程序的输出/结果 进行回顾，总结新的认知和经验。
管
理 程
计划外
对偏差等调查
序
风险回顾
得出的根本原 因；召回等
风险事件
风险管理工具
基本的风险管理促进方法（流程图、 检查表、 过程映射、因果图、 鱼骨图）
故障模式与影响分析 (FMEA)
风
故障模式、影响及严重性分析(FMECA)
险管
故障树分析 (FTA)
理
危害分析及关键控制点 (HACCP)
工 具
危害可操作性分析 (HAZOP)
初步危害分析 (PHA)
风险分级和过滤
其他统计支持工具
质量风险管理工具：流程图
流程图
开始 活动 活动
判断 No
包衣 温度
干燥
磨粉
分析
喷雾速度 锅速度 喷枪距离
重新干燥
时间 磨粉
温度 相对湿度
筛ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ格
其它 取样
温度
气流
口径
雾化压力
振荡周期
过筛速度
操作者r 温度/湿度 操作者 培训
设施 因素
23
重新压片
水
原料
主压片
黏合
效期
进料速度
压片速度 冲填深度n
料斗e
工具
温度 喷雾速度 雾化方式
压力 出料
P.S. 工艺条件
HPMC
LOD
Methoxyl Hydroxyl P.S. 干燥失重
压片
终点
切断速度 混合速度
动力 时间
制粒
其它
Syloid 乳糖
包衣
起始 物料
方法
片子 硬度
• 片剂硬度因 果关系图
© Alastair Coupe, Pfizer Inc.
定性风险优先等级
风险类别 等级/定义
严重性
发生的可能 性
可发现性
低
质量风险管理与药品检查
孙京林
• 质量风险管理 • 质量风险管理与药品检查
产品（药品）质量
• 产品（药品）的质量维护贯穿整个生命周期 • 与药品质量相关的属性始终与临床试验所用
样品相一致
药品生命周期中的风险管理
研究 临床前 临床
上市 生命周期中止 生产和销售
GLP 安全
GCP GMP GDP/GSP
中
高
对于危害的影 对于危害的影 对于危害的影
响低
响中等
响严重
很少发生
零星发生
经常发生
明显的，容易 在控制下有可 几乎不容易发
的发现失败原 能发现失败的 现失败的原因
因
原因
定量分级RPN风险优先数量等级判定
危害 :无法确保无菌操作 用数值范围表示高，中，低等级的风险
测量范围 1-10
严重性 x
RPN
• 应根据科学知识及经验对质量风险进行评估，以 保证产品质量。
• 质量风险管理过程所采用的方法、措施、形式及 形成的文件应与存在风险的级别相适应。
危害
定义： 对健康造成的损害，包括由产品质量（安全性、有 效性、质量）损失或可用性问题所导致的危害。
风险
定义： • 风险是危害发生的可能性及危害的严重性的集合体
Yes
结果
活动
20
• 用图表现一个过程 • 在选择步骤断开
质量风险管理工具：检查表
检查表
失控工艺调查 常见问题
• 呈现有效信息、 清晰的格式
□是 □否 是否使用了不同测量精度的仪器或方法？• 可能完成一个
□是 □否 是否不同的方法由不同人使用？
简单的列表
□是 □否 是否环境影响了工艺？例如温度、湿度
可能性、严重性、可测性 (PSD)
P 危害发生
的概率
高
危害很可能发 生
中 危害可能发生
低
危害不太可能 发生
极 危害发生的可 小 能性极小
S 危害影响的严重程度
后果严重
严 重
➢非常重大的 GMP违规
➢可能对患者造成危害
后果严重程度中等
中 ➢严重GMP违规 等 ➢可能对患者造成不良影
响
非严重后果
较 小
发生的可能性 x
0-1000
可测性
RPN范围
RPN:风险优先数量等级判定
• RPN :计算这条分装线的每个操作 •危害: 可能无法确保无菌操作
测量范围 1-10
严重性 x
RPN <70
有效
ICH Q9
4
质量
质量风险管理 (QRM)
定义： • 在整个产品生命周期中就药品的质量风险进行评估
、控制、沟通和审核的系统过程。 • 与质量体系相结合，是一项指导科学性和实践性决
策用以维护产品质量的过程。
质量风险管理 (QRM)
药品GMP（2010年修订） 第四节 质量风险管理
• 质量风险管理是在整个产品生命周期中采用前瞻 或回顾的方式，对质量风险进行评估、控制、沟 通、审核的系统过程。