手术风险评估表未能术前完成
无出院诊断
出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24 小时内完成
放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医 疗文书
2016年版四川省住院病历评分标准解析
9
乙级病历项目
非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知 情同意书
无特殊检查、特殊治疗同意书
无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同 意书
无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）
病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具 体规定)无术前讨论
无按规定手术应经过审批或授权的记录
手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成 或科主任未审批
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8
乙级病历项目
急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的 指示记录
3
分数分布
05 出院（死亡）记录10分
06
知情同意书 10分
07
辅助检查 5分
08 医嘱及病历书写10分
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4
乙级病历项目
入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小 时内完成
无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 无体格检查 无专科体格检查(按专科要求) 未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录
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内容Байду номын сангаас
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2
分数分布
01 病案首页10分 02 入院记录20分 03 病程记录25分 04 手术相关记录10分
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17
单项扣5分的项目
首次病程记录诊疗计划不全面、不具体
病程记录无经治医师签名（5分/次）
病程记录病情稳定患者未能在规定时间内 （至少3天记录一次病程记录）及时完成病 程记录
病程记录重要病情变化、体征变化记录未 记录或记录不全（5分/次）
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18
单项扣5分的项目
15
单否丙级项目
病历质量严重错误 未按照行业准入条件执行
共22项
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16
单项扣5分的项目
出院主要诊断错填 未描述个人史 入院记录无入院初步诊断 入院记录无记录的医师签名 入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有
重要遗漏
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5
乙级病历项目
首次病程记录无鉴别诊断 首次病程记录无诊疗计划 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 无病危(重)通知书 病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科
主任查房记录
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6
乙级病历项目
入院48小时内无主治医师首次查房记录
单否丙级项目
首页空白
无入院记录（或再入院记录）
非执业医师书写入院记录无上级医师签名
首次病程记录无诊断依据
抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用 指南》无指征使用抗菌素或者越级使用抗 菌药物
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12
单否丙级项目
抢救病人无抢救记录
输血病人无输血治疗知情同意书或签名
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说 明（5分/次）
确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论 记录
死亡病人无死亡病例讨论记录或一周内未 进行讨论
无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊 疗操作记录
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19
单项扣5分的项目
申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意 见及执行情况
患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者 （被委托人）签名知情同意的记录
手术无术前小结
无术前一天内第一手术者查看病人的记录 或无麻醉术前访视记录
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21
单项扣5分的项目
主刀医师或I助医师书写手术记录无主刀医 师签名
无术后首次病程记录或无麻醉术后访视记 录
无死亡证明书
常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊 申请48小时内完成
输血病人无输血前评估、输血记录、输血 后评价记录、输血反应记录或输血记录单 填写不全等
无特殊检查、特殊治疗记录
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20
单项扣5分的项目
重要病情变化未向患者及其法定代理人或 授权委托人告知（5分/次）
自动出院或放弃治疗无记录
实习医务人员或试用期医务人员书写的病 程记录无在本医疗机构合法执业的医务人 员审阅、修改并签名
新生儿性别错误
无手术同意书或无医师和病人（被委托人） 签名
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13
单否丙级项目
无麻醉同意书或无签名 无麻醉记录单
无手术记录或24小时内未按规定书写手术 记录
无手术安全核查记录或手术风险评估表 （越级开展手术）
出院记录（死亡记录）无医师签名
出院诊断填写错误
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22
单项扣5分的项目
病危（重）通知书应发未发 无患者签署的离院责任书 无患者签署的《外出检查风险告知书》 凡做病检者无病理报告或所开具的辅助检
无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查 报告
在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历
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10
乙级病历项目
无临时医嘱单或无术后医嘱 病历记录缺页 医疗记录与护理记录内容不一致 未按照相关医保政策要求执行
共34项
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11
出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记 录
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14
单否丙级项目
患者入院不足24小时出院的无24小时入出 院记录
患者入院不足24小时死亡的无24小时内入 院死亡记录
篡改、伪造病历
无长期医嘱单
因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打 印模糊不清
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未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢 救记录
无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时 间内完成（接班记录24小时）
转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转 入、转出记录
会诊病人无会诊记录（会诊单）
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7
乙级病历项目
输血病人未做输血前相关九项检查