造影剂肾病的危险因素及防治进展摘要：随着介入治疗及影像医学的飞速发展，造影技术在临床应用越来越广泛。

造影剂诱发的肾能不全成为在医院内发生急性肾功能不全的第三大原因。

且并发率及死亡率逐年增加，这与人们对造影剂肾病的发病机制的认识相关。

主要与肾血流动力学的改变；造影剂的粘滞性；造影剂肾小管毒性等因素相关。

糖尿病及高血压等本身对血管内皮损害的疾病导致造影剂肾病的发生率更高。

目前积极研究水化疗法及他丁类药物的预防作用。

关键词：造影剂；造影剂肾病；危险因素；水化疗法
【中图分类号】r692【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）11-0237-01
1引言
随着介入治疗、ct和三维重建新技术快速发展，血管内造影剂使用频率不断增加，特别对于肾功能不全、糖尿病、高血压的患者，造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，cin）已成为医院获得性急性肾损伤（acute kidney injury，aki）病因的第三位。

cin不仅延长患者住院时间、增加医疗费用，甚至可能进展至不可逆性肾功能损害，显著增加死亡风险[1]，因此，受到广泛关注。

2造影剂肾病的定义
目前，尚无统一的 cin（contrast in-duced nephropathy，cin）诊断标准。

一般定义在静脉注射造影剂后48～72h内发生的急性肾功能减退，通常以血清肌酐（scr）较造影前基础值升高25%，或是
scr升高44.2μmol/l（0.5mg/ml），排除其他肾脏损害的因素[2]。

3发病机制
（1）肾血流动力学的改变：造影剂可导致肾髓质血流动力学改变，在短暂血管舒张、肾血流增加后出现较持久肾血管收缩、肾血流量下降，破坏肾髓质的氧平衡致肾髓质发生缺血性损害。

肾组织内短暂缺血、缺氧及造影剂中的碘离子作为一种高渗介质改变了红细胞变形能力，且二者均可增加血液黏滞性，甚至导致微血栓形成，进一步降低肾血流，致氧合血红蛋白解离曲线左移，加重肾髓质缺血、缺氧[3]。

肾血流调节包括神经、体液调节及自身调节，神经系统对肾血流的调节作用以交感神经缩血管作用为主。

缺血后血管内皮损伤致各种缩血管物质增多及扩血管物质减少（如前列腺素腺昔、多巴胺、一氧化氮等）[3]，神经、体液调节机制紊乱，进一步加重肾髓质缺血、缺氧。

（2）造影剂的黏滞性与cin等渗性造影剂的黏滞性显著高于低渗造影剂，相应地引起血液黏滞性显著升高，血管阻力加大，明显减少了肾小血管的血流量，引起肾损伤。

造影剂的黏滞性对肾髓质血流量及氧分压的影响与cin有一定的关系。

在生理状态下，肾小管内液体黏度低于血浆，使用高黏度造影剂（特别是二聚体等渗对比剂）后，集合小管内流体阻力及肾小管内压力增加，使gfr和髓质血流减少。

造影剂黏稠度升高可导致肾小管堵塞，从而影响肾脏滤过功能。

（3）肾小管损伤国内外学者在观察造影后实验动物肾脏组织
切片时发现，肾小管尤其是近曲小管的上皮细胞产生空泡样变性，细胞内溶酶体异常增多，酶释放后导致细胞裂解。

导致该病理变化的原因可能有以下两方面：①造影剂对肾小管的直接毒害作用。

造影剂诱导氧自由基释放增加，氧自由基可直接产生细胞毒作用并加剧组织缺血及组织自我损伤；造影剂削弱肾脏自身具备的保护性抗氧化酶活性，如抗过氧化氢酶、超氧化物歧化酶等；造影剂可减少细胞内atp浓度、增加钙离子含量，导致细胞膜通透性减低，引起细胞排列紊乱。

②造影剂对肾小管间接损害作用。

造影剂的高渗透性会引起尿酸盐、草酸盐、tamm-horsfall蛋白等排泄物增多，导致肾小管阻塞，排泄不畅，引起进一步损伤。

4危险因素
（1）肾功能不全：慢性肾功能不全是目前公认的cin最重要的危险因素。

rihal等对7586例经皮冠状动脉介入患者治疗的大规模研究显示，scr每升高44.2μmol/l，rcin的发生率提高3.3%。

基础scr<106.1μmol/l者，造影后cin发生率为2.4%；基础scr为106.1～168.0μmol/l者，造影后cin发生率为5.4%。

而基础scr 高的患者cin发生率明显高于scr水平正常患者，基础scr为176.8～246.4μmol/l时，cin发生率为22.4%。

（2）糖尿病：由于糖尿病可导致内皮细胞损害，引起冠状动脉及外周血管的损害，这也使糖尿病成为cin的有一大危险因素；有报道称糖尿病病史超过10年、年龄50岁以上、合并血管病变和肾功能减退的患者，接受造影剂后cin发生率几乎达100%。

（3）造影剂的剂量和理化性质一般认为cin的发生与剂量相关，应用剂量越大，cin发生率越高，造影剂的肾毒性与剂量成正比。

cigarroa等对肾功能不全者推荐的最大造影剂用量为：5ml×体重（kg）/scr（mg/dl），一般不超过300ml。

造影剂量超过300ml 是cin的独立危险因素。

有研究发现普通人群每增加100ml造影剂，cin风险增高12%。

造影剂分为高渗、低渗和等渗。

目前大多数研究认为高渗性造影剂更容易引发cin。

（4）其他危险因素：高龄大于70岁、心功能衰竭、高血压、使用肾毒性药物、nsaid药物等。

cin的危险因素可以多个存在，存在的危险因素越多，越可能出现cin。

5cin的防治
cin已经成为院内发生急性肾损伤的第三位因素，由造影剂所致急性肾功能衰竭患者中仅57.2%肾功能可完全恢复，19.0%患者可部分缓解，23.8%患者被证实发生了不可逆性肾损害，24.0%最终发展至终末肾功能衰竭阶段
（1）水化治疗：水化治疗是公认有效预防cin的最基本措施。

大量相关的临床研究结果显示：迄今为止只有水化治疗是惟一被临床普遍接受的预防cin的措施。

造影前水化治疗可纠正亚临床脱水，造影后水化治疗可促使肾脏内血管扩张，通过增加尿量，防止肾小管内结晶形成，从而减少造影剂毒性，降低cin的发生目前普遍采用的补液方法是：使用0.54%氯化钠注射液分别于造影前后以
1.5ml/h的滴速各维持12h，并保持尿量达75-125ml/h。

对左心功
能不全的患者，需密切观察补液量、尿量及心率变化，以防加重心力衰竭。

如无经口摄入的禁忌症，鼓励由口摄入。

造影剂安全组织推荐在用造影剂前后24h水化的液体量分别至少为500ml和
2500ml。

血液透析经皮冠状动脉介入治疗术后发生急性肾功能衰竭而需血液透析治疗的患者所占比例较低，但预后差。

shinoda等研究结果显示，轻至中度肾功能衰竭且不合并cin其他危险因素患者不需血液透析，但有中度肾功能衰竭且合并1个其他危险因素（如接受大剂量造影剂、糖尿病、严重心力衰竭）患者应于介入治疗后立即给予血液透析2h；对严重肾功能衰竭及中度肾功能衰竭同时合并2个以上危险因素的患者可能需透析3h以上。

（2）乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸为含巯基抗氧化剂，常被用于治疗各种肺部疾病及急性醋氮酚中毒。

乙酰半胱氨酸改善各种临床及实验过程中所导致的心脏、肺脏、肾脏、肝脏缺血再灌注所致的不良反应机制如下：①通过消除氧自由基降低其聚积能力，减少细胞损伤；②乙酰半胱氨酸可提高一氧化氮生物活性，通过与其结合形成更稳定的化学形式s-亚胱基，而s-亚胱基具有扩血管作用；
③可抑制细胞死亡通道，修复并挽救氧化反应所致的濒死细胞。

cin 大多属亚临床型，可不经治疗而恢复，预后相对较好。

60%患者血肌酐在10d内可完全恢复，25%～30%患者持续存在轻度肾功能损害，18.5%患者需维持性透析治疗。

急性少尿型cin预后较差，约32%
患者需维持性透析。

参考文献
[1]krummel t，faller al，bazin d，et al.contrast-induced nephropathy.presse med，2010，39（7-8）：807-814
[2]mehran r，nikolsky e.contrast-induced nephropathy：definition，epidemiology，and patients at risk.kidney int，2006，（suppl 100）：s11-s15
[3]heyman s n， reichman j， br ezis m.pat hoph ysiology ofradiocont rast n eph ropat hy： a rol e for medul lary hypoxia [j].invest r adiol，1999，34（11）：685-691。