环境污染治理项目竣工验收报告表
环境污染治理项目单位（盖章）
年月日
表一基本情况
项目名称
建设地点
设计单位
主要环保设备生产厂家
项目负责人
联系电话
开工日期
试运日期
占地面积（m2）
建筑面积（m2）
运行费用（元/吨水）
上年交纳排污费合计（万元）
下达限期治理（或环保补助资金计划）的机关、时间文号
限期治理（或环保补助项目）内容及要求
环保工程设施投资（万元）
资金来源
资金使用情况
单位自筹
环保贷款
其它
合计
土建费
设备费
其它
合计
污染治理工程或方法简述
表二效益分析
治理效果及环验收意见：
验收组组长（签字）年月日
表四审批意见
环境保护工程（设施）竣工验收组成员名单：
单位
姓名
职务
职称
签名
环保主管部门审批意见：
单位盖章年月日