福州市瓶装燃气企业入户安检登记表
（居民及旅馆燃气用户）附表1编号：
客户名称： 客户证号：
客户地址： 联系电话：
燃气设施安全检查内容： 配件检查调压器 可调式 一般 中压式 购置时间 年 月（5年判废）调压器是否漏气或安装正确 是 否连接管 胶管 不锈钢波纹管 购置时间 年 月
连接管状况： 老化 开裂 漏气 长度 米 是否超长 是 否连接：三通连接 穿墙 暗埋 胶管管夹： 有 否
钢瓶离灶具间距 米
钢瓶检查
钢瓶放置：厨房 地下、半地下室 高层建筑 卫生间 其它：
有无企业标志 有 无 有无安全警示标志 有 无
是否超期未检 是 否 是否离燃气具太近 是 否
在不使用液化气的情况下，钢瓶部阀是否关闭 是 否
有无购气凭证： 有 无
设备检查
灶具：品牌 型号 购买时间 年 月 有无熄火保护有 无热水器：品牌 型号 购买时间 年 月
安装位置：厨房 客厅 卫生间 阳台 橱柜内 其它： 直排式 烟道式 强排式 平衡式
安装烟道 有 无 烟道是否完好是 否 烟道出口是否伸出户外 是 否（燃气热水器、灶具判废期均为8年）
其它情况：
本次安检发现主要存在的问题有：
安检人员己向您发放安全宣传单和进行安全用气宣传，请您仔细阅读安检单内容。

企业（盖章）：福清市龙顺液化油气有限公司 电话：85676678
安检人员： 用户： 日期： 年 月第
一
联
企
业
留
存。