新医改刍议
中图分类号:r2 文献标识:a 文章编
号:1009-4202(2010)10-260-02
摘要本文从我国医药卫生事业的历史和现状出发,分析了新医改方案的重点和可能存在的隐患。

关键词医改全民医保新农合公立医院改革
一、历史和现状
医疗卫生是关系到千家万户幸福和健康的大事,在中国这样一个不发达,人口众多的大国,实现人人病有所医,是一项艰巨的任务。

新中国建立后,国家实行的是计划经济下的统筹医疗;改革开放之后,随着市场化的进展,竞争机制的引入和所有制格局的变迁,原来医疗制度也相应有了较大改变。

当前,随着建设小康社会的逐步普及,医疗卫生制度如何更好地为人民群众服务,如何更好地适应自身生存、发展,改革过程中出现的影响较大的矛盾如何消除,或者说,如何明确医改的目标和方向,是整个社会关心和研究的大事。

医疗体制改革最早可以追溯到1985年,当时政府的主导思想是“给政策不给钱”,扩大医院自主权。

1989年,医院划分等级(三级十等),首先引入合作与竞争。

1992年9月,国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》,确定“以工助医,以副补主”的政策。

在允许医院创收的同时,也影响了医疗机构的公益性质。

市场主导还是政府主导的论争,此后一直就没停止。

1998年,城镇职工开始缴纳医疗保险,个人和单位各缴其工资总额的2%和6%,进入个人
医保帐户,企业对职工的医疗以这种方式分离。

2003年的sars,对卫生体系是一次严峻考验,同时也向社会暴露出医疗卫生的公共性质和公益性质。

广大农村、城镇非就业人员、自由职业者和私营企业人员,自这一年开始纳入医保试点。

2005年,国务院发展研究中心的医改研究报告指出,当前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。

2006年9月,新成立医改协调小组,历时三年调研。

2009年4月6日发布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,4月7日公布《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》全文。

新医改提出,总体目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

2011年解决“看病难、看病贵”的问题,2020年基本建成覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

二、新医改的主要目标
两个文件指出,新医改的明确目标是,完善医药卫生四大体系,
建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系。

具体而言,四个体系建设的内容是:
(一)公共卫生服务体系的界定
疾病预防控制,健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育。

公共卫生服务范围,项目、逐步增加服务内容。

明确公共服务体系的职能、目标和任务。

(二)医疗服务体系
非营利医疗机构为主体、主导,营利性医疗机构为补充,共同发展。

结构合理、覆盖城乡。

健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。

完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。

承担起居民健康“守门人”的职责。

健全各类医院的功能和职责,优化布局和结构。

建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。

(三)医疗保障体系
以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健
康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系,分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。

从重点大病起步,逐步向门诊小病延伸。

(四)以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系
保障人民群众安全用药。

建立国家基本药物制度。

中央政府统一制定和发布国家基本药物目录,按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重。

建立基本药物的生产供应保障体系。

基本药物实行招标采购,保障群众基本用药。

相应的,《意见》明确指出2009-2011年重点抓好五项改革:加快推进基本医疗保障制度建设;初步建立国家基本药物制度;健全
基层医疗卫生服务体系;促进基本公共卫生服务逐步均等化;推进
公立医院改革试点。

三、五项改革目标的分析
长久以来,居民“看病贵,看病难”的问题,一直是影响民生的重要因素。

据国务院发展研究中心2005年的调查报告,用于看病的支出一度占到家庭收入的11.8%,超过教育支出。

对普通家庭而言,这是另一个沉重负担。

“看病贵,看病难”的原因,已有诸多真知灼见,这里不再罗列。

针对医改的相应的举措,我们可试着分析一下。

(一)制度改革的新理念
新医改提出,“基本医疗卫生制度成为公共产品”,要求以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点,从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则。

随着社会化改革的深入,制度问题一向是被人诟病的重要原因。

改革过程的艰苦探索中,一度出现过市场主导和政府主导的争论。

2003年的sars,2009年的手足口病,2009年至今的h1n1,对我们的卫生医疗体系是一个深刻的考验和警示,政府和社会从中吸收到重要经验,针对公共卫生体系的建设,重大公共卫生事件的应对,我们有了更多的认识。

其次是公立医院的改革。

中国的医院和教育一样,是政府主导,政府管理。

当管理出问题时,监管者依然是政府方,管理者(医院方)没有积极性,也让政府难以有效行使管理权。

然而,公共医院是医疗机构的主体,医疗机构的公益性发挥,必须依靠公立医院,公立医院的作用不可替代。

政府履行提供基础医疗卫生的职能,政府主导的方向也就不能变。

所以,坚持办理公立医院是没有争论的,但公立医
院如何办,或者说要不要改革,如何改革,是需要认识的。

公立医院是医改的重要方向。

新医改明确提出“四个分开”的原则,即“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。

管办分开是核心,《意见》第九条提出,“建立和完善医院法人治理机构,明确所有者和管理者的责权,形成决策、执行、监督相互制衡,有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”。

公立医院和行政脱离,医院管理者从半公务员性质分离。

脱离之后,公立医院的资源、人才、设备的地位不会动摇,不可取代,医院受有效监督,比如医保机构,可以保证它的公益作用发挥。

(二)看病贵的问题
这从两方面着手,一是降低药费,一是全民医保。

降低医药费,重要的具体措施有几方面。

其一,医药分开。

世卫组织研究指出,312种药品(西药)可以治疗80%以上的疾病。

建立国家基本药物制度,对基本药物实行统一招标、配送,规范药品流通,保证居民用得起药;增设药事服务费,“逐步改革或取消药品加成(15%)政策”,根除“以药养医”。

其二,据卫生部统计数字,截止2008年底新农合参保人口已达8.15亿,以农业人口为基点,覆盖率高达92.8%。

城镇职工医保参保人数达2.0亿,大约为工作人群和离退休人员的55%。

城镇居民医保参保人数达1.2亿(城镇居民总数6.1亿,加上商业医保,和部分公费医疗,相加起来城镇居民基本医疗保险覆盖率可达60%)。

此三种形式再加上城乡医疗救助(政府财政支出),形成全民医保框架。

这里的情况主要有三点,一是城镇居民的覆盖率,未来两年内有望大力提高;二是农村新农合的情况和实际利用率,和数字上并不
完全对等。

广大农村居民医疗存在医疗常识教育不足,医疗人员配备不齐全,水平参差不齐,医保报销手续繁琐等各种复杂情况。

比如,基层医保报销通常集中在县一级,农村居民通常并不能方便、及时的拿到报销费用。

本来他们对病情历来就有小病拖,大病乱用药的习惯。

再加上小病要他们跑几十里,甚至上百里去报销,多数人没有这种条件。

三是农村在外务工人员、城镇流动就业人员的医保异地续转,目前还在试点,他们中的多数人并未享受医保。

这都是未来需要研究和解决的问题。

(三)看病难和公共卫生服务及基础医疗服务覆盖
正如《意见》所界定的,基础卫生服务体系的建设,涵盖许多方面。

政府支出要在这方面起重要作用,而不像一段时期以来忽视它(“给政策不给钱”)。

坚持以人为本,十七大提出,“2020年人人享有基本医疗卫生服务”宏伟目标。

具体目标有二,一是“加快农村三级医疗卫生服务网络的城市社区卫生服务机构建设,发挥县级医院的龙头作用。

加强基层医疗卫生人员队伍建设。

二是促进基本卫生服务均等化,国家逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务,逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距。

参考文献:
[1]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意
见.2009.3.
[2]唐维新.深化公立医院改革.中国医院.2009.1.
[3]顾昕.三年全民医保难在城市不在乡村.新京报.2009.4.9.。