制造日期
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
土建工程施工002－2003
特种设备
安装改造维修告知书
施工单位：
设备种类：
施工类别：
告知日期：
国家质量监督检验检疫总局制
工程情况
工程名称
建设单位名称
——
建设单位地址
——
工程负责人
电 话
工程设计单位
——
合同编号
——
合同签订日期
——
主要施工项目
设 备 数
工程计划施工日期
开工
工程总预算(万元)
土建
——
竣工
设备
——
施工单位基本情况
单位名称
单位地址
组织机构代码
法定代表人
许可证编号
许可证有效期
现场施工组织
施工机构名称
施工机构地址
电 话
传 真
施工现场负责人
移动
现场技术负责人
移动
施工分包
施工项目
分包单位名称
组织机构代码
设备情况
序 号
1
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位编号
设备地点
土建工程监理或验收单位
监理或验收项目
单位名称
组织机构代码
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
1
2
3
4
5
6
现场管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓 名
编号
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
机械安装
电气安装
机械安装
机械安装
在此，我申明：所告知的容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
设备代码
单位编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
施工单位法定代表人： 日期：
施工现场负责人：日期：
现场技术负责人：日期：
备 注
安全监察机构意见
接受告知书人员： 日期：
意见：
意见通知书编号： 发出意见书日期：
－
附件：
特种设备安装改造维修告知单（注1）
告知单编号（注2）：
施工单位：（加盖公章）
设备名称
设备制造单位全称
许可证
编 号
设备安装地点
安装日期
施工单位全称
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
2
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
施工类别（注3）
许可证
编 号
许可证
有效期
联系人
电 话
分别填固定和移动
传 真
地 址
邮 编
使用单位全称
联系人
电 话
传 真
地 址
邮 编
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）