编号:
兹证明:
我基地为检验检疫部门备案的种植基地，备案号为_____________ 。

本基地于年月日向出
口食品卫生注册/登记企业提供的下列蔬菜，全部由我基地种植，符合《出口蔬菜种植基地备案条件和要求》如有虚假或安全卫生问题，愿承担法律责任和经济责任。

出口蔬菜种植基地负责人签名：出口食品卫生注册/登记企业（盖章）
注：本供货证明书一式叁份，一份随货物流转，一份随附报检，一份留存核销机构。

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