糖尿病的三级预防
2型糖尿病三级预防概念
• 一级预防 是预防尚未发生糖尿病的高危个 体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的发 生。 • 二级预防 是在已诊断的2型糖尿病患者中预 防2型糖尿病并发症的发生和发展。 • 三级预防 是减少2型糖尿病并发症的加重和 降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病的生 活质量。
• 限于目前医疗水平，糖尿病仍然是不可根 治的疾病。近期目标是控制糖尿病，防治 出现急性代谢并发症，远期目标是通过良 好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高 患者的生活质量和延长寿命。为达到这个 目标应建立较为完善的糖尿病教育体系， 为患者提供生活方式干预和药物的个体化 指导。
糖尿病的教育和管理
• 每位糖尿病患者一旦诊断就必须接受糖尿 病教育，可以是糖尿病教育课堂、小组式 教育或个体化的饮食和运动指导，后2者针 对性更强。 • 教育管理的形式最好的糖尿病管理是团队 式管理，主要成员:执业医师、糖尿病教育 者（教育护士）、营养师、运动康复师、 患者及其家属。
教育的内容
• • • • • • • • • • • 疾病的自然进程 糖尿病的临床表现 糖尿病的危害，包括急慢性并发症的防治 个体化治疗的目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用，规范 胰岛素注射技术 自我血糖、尿糖监测，血糖结果的意义和应采取的相互干预措施 自我血糖、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作程序 发生急性情况时如疾病、低血糖、应激和手术的应对措施 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护
糖尿病高危人群的筛查
• 1、高危人群：1）有糖调节受损史；2）龄大于 等于40岁；3)超重、肥胖BMI大于等于24，男性 腰围大于等于90cm，女性腰围大于等于85cm；4） 2型糖尿病的一级亲属；5)高危种族；6）巨大儿 生产史、妊娠糖尿病史；7）高血压或正在接受降 压治疗；8）血脂异常或正在接受调脂治疗；9） 心脑血管疾病患者，静坐生活方式；10）有一过 性类固醇诱导性糖尿病病史者；11）严重精神病 和长期接受抗抑郁药物治疗的患者。如筛检结果 正常，3年后复查。 • 2、筛查方法：OGTT
饮食
• 脂肪 总热量30％ 饱和脂肪酸和反式脂肪酸不超过10 ％ 食物中胆固醇摄入量＜300mg • 碳水化合物 总热量50-60 ％ 低血糖指数食物有利于血糖 控制 蔗糖引起的血糖升高幅度与同等数量的淀粉类似， 不超过10 ％ 适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的 每 日三餐平均分配 • 蛋白质 肾功能正常10-15 ％ 显性蛋白尿0.8/kg/d 从GFR 下降起0.6/kg/d 摄入蛋白质不引起血糖升高但是可增加胰 岛素的分泌反应 • 酒 不推荐，饮酒要把酒的热量计算入总能量 每日不超过 1-2标准量 1份标准量啤酒350ml 红酒150ml或低度白酒 45ml 约含酒精15g 酒精能促进磺脲类或胰岛素治疗患者 出现低血糖 • 盐 每天6g 高血压应更严格
运动
• 应在医生指导下或血糖波动大 • 血糖＞14-16mmol/L、明显的低血糖或血糖波动大、有糖尿病急性代 谢并发症以及各种器官严重慢性并发症者不宜运动 • 运动频率和时间每周至少150分钟，如达不到要尽可能运动 • 中等强度体力活动包括:快走、太极拳、骑车、高尔夫和园艺活动 • 较强 舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳 • 每周最好进行2次肌肉运动如举重、训练有阻力 • 运动项目要和病人年龄、病情、社会、经济、文化背景和体质相适应 • 养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活 • 活动量大或激烈运动时应建议糖尿病患者调整食物、药物，以免发生 低血糖
Hale Waihona Puke 药物干预预防• 高危人群仅靠生活方式干预往往不能达到 百分之百预防2型糖尿病发生的目标，因而 药物可能有所帮助。二甲双胍、TZD、糖苷 酶抑制剂、减肥药物奥利司他可以降低糖 尿病前期人群发生糖尿病的危险性。
糖尿病的管理
• • • • • 基本原则 糖尿病的教育和管理 自我血糖监测 饮食 运动
基本原则
2型糖尿病一级预防策略
• 一）2型糖尿病的危险因素和干预策略 • 1、 2型糖尿病的风险主要取决于不可改变的因素 （年龄、家族史和遗传倾向、种族、妊娠糖尿病 史、多囊卵巢综合症、宫内发育迟缓或早产）和 可改变的因素（IGT或合并IFG、代谢综合症或合 并IFG、超重肥胖与体力活动减少、饮食因素与 抑郁、致糖尿病药物、致肥胖或糖尿病环境）的 数目和严重度。 • 2、限于资源的限制，预防2型糖尿病应采取分级 干预和高危人群优先干预的策略。
血糖监测
• 糖化血红蛋白 长期控制血糖最重要的评估指标 治 疗初期3月，治疗达标6月 • 自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式， 血糖控制差的每天4-7次，病情稳定或已经达标每 周1-2次。 • 监测时间 1、餐前血糖，当血糖水平很高时首先 关注。2、餐后2小时适用于空腹血糖控制良好但 是不达标者。3、睡前适用注射胰岛素（中、长 效）。4、夜间适用于胰岛素治疗已接近治疗目标 而空腹人高。5、低血糖随时监测。6、剧烈运动 前后宜监测血糖。
2型糖尿病的治疗途径
• 一线药物治疗 • 二甲双胍 糖苷酶抑制剂或促泌剂 • 二线药物治疗 糖苷酶抑制剂或促泌剂 噻唑烷二酮类 DPP4抑制剂 三线药物治疗 基础胰岛素 糖苷酶抑制剂胰岛素 GLP-1 预混胰岛素 或 促分泌剂或噻唑烷二 或 受体 • 酮类或DPP4抑制剂 激动剂 • 四线药物治疗 • 基础加餐时 基础胰岛素或预混胰岛素 • 胰岛素或每日3次 • 预混胰岛素类似物 • 血糖控制不达标糖化血红蛋白＞7％ 进入下一步 下划线主要治疗途径
强化生活方式干预预防
• 给予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）患者 适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发 生。建议 IGT、IFG患者减轻体重和增加运 动，并定期随访以确保患者能坚持下来， 进行血糖监测，同时密切关注心血管危险 因素并适当治疗。具体目标1、使肥胖者 BMI达到或接近24，或体重减少5-10％；2、 至少减少每日总热量400-500千卡；3、饱 和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30％；4、 体力活动增加到250-300分钟/周。
2型糖尿病控制目标
• • • • • • • • • • • • • • 血糖mmhg/L 空腹 3.9-7.2 非空腹 ＜=10 糖化血红蛋白％ ＜7 血压mmhg 130/80 HDLmmol/L 男性 ＞1 女性 ＞1.3 TGmmol/L ＜1.7 LDL-L mmol/L 未合并冠心病 ＜2.6 合并冠心病 ＜1.8 体重指数kg/m2 ＜24 尿白蛋白/肌酐mg/mmol 男性 ＜2.5 女性 ＜3.5 尿白蛋白排泄率ug/min ＜20 主动有氧活动分钟/周 ＞=150