年 月日 年 月日
施工排架安全检查和使用许可签证表
施工单位·
承建单位
合同编号
NO:: 施工部位
作业队
搭设方式
检查项目 施工技术要求
检查要点 严格按报经批准的施工详图和技术要求搭设
施工单 位自检结果
监 理机构 检查意
见
构件材质规格 要求
构件材质和规格符合要求，无影响强度和钢度的弯曲 和破损：杆件连接和焊接质量满足要求
孔、井口、等加盖或围拦，或有明显标志
洞口、高边坡、危岩等处有专人检查，及时处理危石或设置安全挡墙、防护棚等
9
结果
页眉内容
19
20
21
22
23
24 道
路
25
26
27
28
29
30
机
31
电设备
32
33
34
易 燃易爆 场所
35 36 37 3 8
39 临
时房屋
40
41
评定
滑坡体、泥石流区域进行定期专人监测，发现异常及时报告处理
不准任意拆除和挪动各种防护装置、设施、标志 在禁止烟火的区域内不准吸烟、动用明火等
非施工人员和无关人员不得进入施工现场
材料和设施堆放整齐、稳固、不乱堆乱放 废物、废渣急时清理，不乱丢乱扔
露天场地夏季设防暑降温凉棚，冬季设取暖棚 尘毒作业有防护措施，禁止打干钻 排水良好，平坦无积水 照明足够
悬崖、深沟、边坡、临空面、临水面边缘有栏杆或明显警告标示
3
2
4 脚
手架拆
2
除
5
2
6
金属脚手架与 1 万伏高压线路水平距离保持 5m 以上或搭设隔离防护 拆除脚手架前，必须将电器设备和其它设备拆除或保护 应统一指挥自上而下进行
2
材料扣件禁止往下抛掷应用绳索绑牢放下
7
9
2 8
2 9
备注
评定
施工单 位 负责人
页眉内容
三级特级高空作业脚手架拆除时必须有可靠的安全技术措施 拆除脚手架时施工区域内无关人员严禁逗留
每隔 4m 高(垂直)、7m 长(水平)至少设一道连墙拉杆
剪刀撑设置
斜撑和平联的布置与安装符合设计要求
安全防护设施
顶层作业平台的端部等临空面设有护栏，脚手架与墙 体间距过大时安装防止坠落的设施，有防止物体打击危险
9
上下爬梯或通 道
安全标识
施工单位检查 和验收意见
页眉内容
的安全网和防护棚
安装有符合规定的上下爬梯和通道
2
正确穿戴工作服绝缘鞋等劳动防护用品
3
非电工不得从事 2 电器作业
4
安全规章制度健全
5 定期检验防护用品，用具，不准使用不合格的防护用品
6
及时维护保养，保持绝缘良好
7
按规定接地接零
8
电焊机等电气设备的裸露带电部位应有防护罩
9
有相应的触电保护器
10
高压电缆绝缘良好，不得有破损
9
结 果
页眉内容
11
12
检查 时间
检 查人
受检 部位
受 检人
检查标准
√/×
配置到位，齐全、有效、合理。
运行正常，控制室值班在岗情况良好。
消防车通道、安全疏散通道、安全出口布置合理、
通畅。
布局合理，供水通畅，水压充足。
配置到位，完好、有效。
9
页眉内容
6.消防标志 7.应急照明
8.用火、用电
9.建筑工程
10.消防重点单位（部位） 11.记录 12.易燃易爆化学危险物品和场所及 其他重要物资、可燃物品 其 它
结论
9
安全装 置
试运行 验收结论
验收签 字
页眉内容
上、下限位开关灵敏、可靠
急停开关灵敏、可靠
吊钩防脱落装置齐全、可靠
安全标志（限载标志、危险警示、操作标识、操作规程）齐全
空载荷
额定载荷
超载 25％静载
经验收卷扬机安装符合国家规范及设计要求，验收合格，同意使用
施工单位： 安装负责人：
年 月日
安全部安全监察员： 安全监理工程师：
受 检人
9
氧气瓶电石桶单独存放安全地嗲,远离火源 5m 以上
易燃易爆物品使用的影响区内，禁止烟火 有足够得上消防器材
基础稳定,房屋牢固 不准建在泥石流,洪水,滑坡,滚石等施工危险区域内
有可靠的防火措施
`安全 急本安全 危险 立即停工
施工现场用电检查表
项目
检查部位
检查时间 年 月 日 检查内容
人 员管 理
1
电工应经考试合格持证上岗
1
脚手板应铺满，不得有空隙，探头板
1
脚
1
手架铺 2
板
1
3
脚手板的搭接长度不小于 20cm 对头搭接时，应架设双排小横杆，间距不大于 20cm
1
脚手板铺设应平稳绑牢或钉牢
4
脚
1
手架连 5
接
1
6
与岩石边坡及建筑物连接牢固
教授应在尽端双跨间和中间每跨 15m 设纵向剪刀成撑，其最大宽度不超过大 跨，与地面呈 45°—60°
7
按设计施工、牢固可靠
8
定期检查排架损伤、腐朽、松动清况，及时维护
9
井、孔口、预留口加盖板或设围栏
10
平台脚手板铺满钉牢、临空面有护身栏杆，不准有探头板
11
栈道栈桥通道有扶手栏杆，扶梯固定牢固，通道外外侧下部
为道路或作业场所时边缘有 10cm 以上的档板
12
堆物、整齐、稳固不准超负荷
13
废物废废渣及时清理，不得乱丢乱堆
多层作业有隔离防护设施和专人监护
洞内作业有专人检查处理危石并保持通风良好、支护可靠 路基可靠、路面平整、不积水、不乱堆期材、废料，保持畅通 通道、桥粱、平台、扶梯牢固、临空面有扶手拦杆 横跨路面的电线、设施不影响施工、器材和人员通过 影响交道的作业、有专人监护 倒料、出渣地段平坦、临空边缘有车挡 冬季、霜雪冰冻期间有防滑措施
13
开
14
关板
15
配电
16
箱
17
18
19
20
临
22
时线
23
路
2
4
25
26 变
压器
26
27
备注
行灯电压小于 36v，潮湿场所或金属容器内小于 12v 配电箱内引出下线整齐，有标识 开关无损坏，露天有防雨罩 配电箱应有门，有锁 按轨定一机一闸一露 设置牢固，高度在⒈5m 左右，面前不得有障碍物 检修电气设备时，并挂警告牌或专人监护 按负荷装相应的保险丝，不得用金属丝代替 用具，熔电器应与设备容量相匹配 绝缘良好，固定处应有绝缘子，不得破损，裸露 架设高度应在人物，不易碰到的位置 照明灯高度大于⒉5m,车辆通过处大于 5m 不使用的临时线路应及时回收，线头包扎好
危险地段有明显的警告标志和防护设施 施工机械设备运行状态良好，技术指标清楚，制动装置可靠 裸露的传动部位有防护装置
机电设备基础可靠，大型机械四周和行走、升降、转动的构件有明显颜色标志
作业空间不许架设高压线并与愿高压线保持足够距离 高压电缆绝缘可靠，临时用点线路布置合理，不准乱拉乱接 变压器有围拦，挂明显警告标志 施工区域不准设炸药库油库
设置到位，完好、有效。 设置到位，完好、有效。 手续齐全，安全措施落实，无违章、隐患；防雷、 防静电措施符合安全要求。 落实“三同时”，执行建筑工程消防监督审核管理规 定。 自主管理到位，现场无违章、隐患。 建立齐全，填写规范、有效。
落实防火防爆措施。
问 题 及 整 改要 求
复 查情 况
时间
检 查人
钢丝绳固定和编插符合国家标准 绳卡安装符合规定
各部位滑轮、滑轮组转动灵活、可靠，无卡塞现象 齿条磨损是否达到报废标准，保险装置可靠 卷扬机传动时，必须要有排绳装置 卷扬机地锚符合设计要求 第一个导向滑轮距离大于 15 倍卷筒宽度 卷筒上有防止钢丝绳滑脱的保险装置 各机构转动平稳、没有异常响声 制动器、离合器动作灵敏可靠 滑轮、滑轮组与钢丝绳相匹配 滑轮、滑轮组的防绳脱槽装置有效、可靠 电缆供电系统充分、正常工作 炭刷、接触器、继电器触点良好 仪表、照明、报警系统完好可靠 控制、操纵装置动作灵敏可靠 电器各种安全保护装置齐全、可靠 配备专门的供电电源箱
页眉内容
高处作业安全检查表
项目
施 工人 员
架 子平 台
临 空边 缘悬 空作 业
其 它
检查单位
检查时间 年 月 日
检查内容
1
无高血压、心脏病精神病等不适合于高处作也的病症、
2
正确穿戴安全帽、软底鞋等防护用品
3
井、孔口、临空面边缘、不准休息和停留
4
不准向下抛丢物体、材料
5
不准沿绳、立杆攀爬上下
6
作业前检查安全绳的牢固程度、不准使用不合格的安全绳
排架基础底座
排架基础承载力足够：底座稳固并设有垫板和防止支 撑立杆滑动与下沉等措施
立杆、横杆间 距和搭接
立杆、横杆的布置间距和接头符合设计要求，扣件连 接牢靠，横杆水平和立杆垂直度符合要求
作业平台脚手 板铺设
脚手板铺设的操作平台宽度在 40cm 以上，脚手板的缝隙 在 3cm 以下
架体与建筑物 拉结
施工班组
安全员检查意见
□ 合格 □ 不合格 检查人:
年 月日 □ 合格 □ 不合格
□ 合格 □ 不合格 检查人:
年 月日
□
施工单位安全 部门检查意见
□ 合格 □ 不合格 检查人:
年月日
监理工程师:
年 月日
脚手架检查表