涵盖内容：药事管理、病案质量管理、合理用血管理、医疗质量与安全管理（手术患者安全机制核 查）、核心制度执行管理；护理质量管理、医院感染管理、技术授权和准入（新技术准入）等等；
分述-医疗质量指标考核与监测流程
act 医 疗 质 量 结 果 管 理 ——管 理 医 疗 质 量 监 测 指 标 院长 医务处主任 临床科主任 病案室统计员 是 否 同 意 方 案 不 同 意 下发考核方案 临床各科医疗质量数 病案首页 每月 10日 统计上月临床科医疗质量 数据 据报表（床位占有 率、周转率等）
公告药事问题
药事质控
告知患者所用药物
是否需要约谈医生 每月10 日 约谈医生 否 提交药事质控报告 汇总药事问题
是
监控指标
ActivityFinal
分述-合理用药管理
合理用药管理即药事管理
包括制定医院处方集、药品供应目录、加强病区药品管理、药品不良反应监测、对临床用药实施动态 分析、进行处方医嘱点评等多方面内容。 • 临床用药管理的最终目的是合理用药。 • 管理策略：管理层需要对多次出现不合理用药的医生进行监督管理； 对每名医生抗菌药物使用情况（抗菌药物使用强度、抗菌药物使用率等）进行周期性统计，然后责成专业 人员对超标病历进行审查——查看病历诊断、医嘱内容，分析指标超过规定限值的原因，判断是否存在不 合理用药，然后进行相应干预。 • 工作制度：以抽检病历为主，重点进行抗菌药物专项整治和一般药事质控（不合理用药情况）进行持 续监管。 • 抗菌药物专项整治中，需要按科室统计“抗菌药物使用强度（≤40）、住院患者抗菌药物用率 （≤60%）、特殊使用级抗菌药物微生物送检率（≥80%）、限制使用级抗菌药物微生物送检率 （≥50%）、Ⅰ类切口抗菌药物使用率（≤30%）”然后汇总上报。 •
管理导向
• 结构（三级质控建立、制度建设） • 过程（环节质控） • 结果（终末质控）
管理要素
• • • • 工作量 工作效率 工作流程 工作质量
管理标准
• 国际：IQIP、JCI、KTQ • 卫生行政部门：医疗质量管理 规范、三级综合医院评审标准 HQMS、DRGs等 • 行业协会：各专业质控标准
• •
干预途径：管理层通过查看病案质控报告反馈的问题及其医生频次分布，进行监督干预。 干预手段：诫勉谈话、科室通报批评、奖金分配比例调整。
院级质控力度较大， 科级质控力度较小，关注点一般为病案首页；
分述-医疗安全管理
医疗安全以核心制度建设和检查病历记录的形式来验证落实情况，从而进行管理。
无论是否节假日，为确保上级医师对下级医师的指导，科主任需要确保一线、二线、三线医生值班和排班（值班制 度）。科主任根据医生的职称、工作年限、擅长方向、技术能力等综合因素进行分组，组建技术团队。 手术科室的科主任落实手术分级管理制度，对手术医师进行分级授权，按照医生相应的级别匹配相应的手术级别， 严禁医师超范围手术；落实术前风险评估制度，充分评估手术风险；严格把握手术适应症，恰当选择手术方式；充 分做好术前准备，完善各种术前检查，控制好血糖血压水平，减少手术应激造成的术后症状加重；术中谨慎操作， 避免副损伤，术后仔细观察，及时发现和处理好并发症。 术中如有技术难度，科主任需及时到场接台处理，不得推诿。 每季度院科两级组织非计划再手术分析会，分析非计划再手术原因，制定改进措施，从而减少非计划再手术术后负 性事件发生，持续改进诊疗环节中医疗服务质量缺陷。 科主任对全科的医疗安全。 PS：卫生局在一年两次的医院质控检查中，大致分为七组：药师事组检查合理用药、输血组检查合理用血、病案质 控组检查病案质量和对评价医疗质量的医疗数据进行调查、护理组检查护理质量、院感组检查院感上报情况、核心 制度检查组检查核心制度执行情况，医疗安全组对手术分级管理制度的执行情况进行检查。
现阶段管理层面临的困难：数据统计的工作量过大，导致无法持续监督管理；管理 滞后。
分述-合理用血管理流程及说明
act 医 疗 质 量 过 程 管 理 ——管 理 合 理 用 血 医务处 血液科质控报告 输血科对申请单、用血发放 记录进行质控； 质控科对输血病案的相关内 容如首页、输血前检测、输 血效果评估、输血病程的规 范书写、输血指征、术中输 血的合理用量、输血医嘱的 规范性进行评价，每月在病 案质控报告中体现。 临床科主任 血液科 住院医师
晨会公告
通知血液科 输血病程
输血
ActivityFinal
每月10 日 上月度合理用血 总结报告 合理用血监测汇报
分述-病历环节质控流程及说明
• 病历环节质控包括科内病历审签、院级运行病历抽检；
act 审 签 病 历 临床科主任 管床医生
ActivityInitial 检查主任医师查房 记录 书写病历
年初
初审通过
制定临床科室综合目标考 核方案
病房统计月报
同意 汇总财务和医疗质量月报
门诊统计月报
月度院内业务情况 同意修改方案 修订考核方案 提出修改 建议 签订综合目标责 任状 统计分析 报送医务处
确认报表内容 查看月报内容
下发汇总月报
分析原因
晨会通报月报内容
需 干 预 出入院患者统 计日报 通报干预策略 不 需 要 干 预
分述-病案终末质控流程
act 医 疗 质 量 结 果 管 理 ——管 理 病 案 质 量 医务处 质控科（组） 临床科主任 住院医师
问题记录 了解月度质控报告内容 ActivityInitial
修改病历
院例会通报质控报告
终末质控
环节质控
下发质控报告
签字接收质控报告
每月10 日 汇总问题
月度质控报告
实施干预策略
评估干预效果
ActivityFinal
分述-医疗质量指标考核与监测指标分析
医疗质量监测指标包括：
• • • 工作效率指标（平均住院日、病床使用率、病床周转次数等、日平均使用病床数）； 工作量指标（门急诊人次、出入院患者人数、手术例数、检查检验人次）； 工作质量指标分为诊断质量指标和治疗质量指标，前者主要包括入院与出院诊断符合率、三日确诊率、临床与病理诊 断符合率、手术前后诊断符合率等；后者则主要包括治愈率、好转率、病死率、抢救成功率、无菌手术切口愈合甲级 率、无菌手术感染率，院内感染率、非计划再入院/再手术率等。 其中，管理层对评估工作效率的指标尤为关注。 指标分析： 病床使用率是说明病床的一般负荷状况 ; 病床周转次数是反映病床的工作效率；而出院者平均住院日的长短则直接影响到 病床使用率和病床周转次数的高低。 1、如实际开放床位数、出院患者数、住院手术人次和病床周转次数呈增长趋势，平均住院日呈减少趋势，说明医疗业务 工作量呈发展态势； 2、平均住院日下降趋势缓慢说明平均住院日缩短瓶颈期。单纯依靠扩大规模不能满足社会就医需要，而应该加强科室内 涵建设，在确保医疗服务质量的同时，合理缩短平均住院日，如开展日间手术、加强临床路径管理（通过临床路径的管理， 减少一些不必要、不合理的诊疗行为，增强诊疗活动的计划性与合理性，从而达到缩短平均住院日）、开展社区慢病管理、 开设家庭康复病床等。 3、病床使用率及周转次数均高，反映出床位满足不了病人需要，易出现病人因待床时间长而流失的现象，若病床使用率 及周转次数提高到一定限度，加床太多，则医疗质量会因种种因素的制约呈下滑趋势。 4、病床使用率高而周转次数低，说明病人住院时间长，慢性病人、重症病人所占比例较高，应在病人满意的前提下加大 治疗力度，在保证疗效的基础上动员病人及时出院，从而缩短平均住院日，加快周转，提高病床上作效率。 5、病床使用率、周转次数均低，提示科室床位未得到充分利用，部分病床和工作人员处于空闲状态，受病种的制约及季 节性因素的影响较大，科室要注意提高医疗技术水平及服务质量，改善病房环境，以吸引病人。 6、病床使用率低而周转次数高，说明出院者平均住院日较短，病床周转快，表明床位周转次数达到标准。而使用率较低， 病床未得到有效利用，供大于求，造成资源的浪费。科室应避免为追求达到病床周转标准而不顾病人实际情况动员病人出 院。
流程引导
信息上报
附录-专业词汇表
序号
1 2 3 4 5 6
词汇
环节质控 终末质控 三级质控 核心制度 IQIP JCI
说明
主要指对在架病历或运行中的病历按照质量控制标准进行检查。 主要指对归档后的病历/病案按照质量控制标准进行检查。 指院级、科级、自我检查，非事前、事中、事后。 是强制执行的工作规则，是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为重点规 范制度。 国际医疗质量体系，始于美国马里兰医院协会，主要用于评定临床医疗效 率。 美国设计的认证体系，是国际上最广为推崇的医院质量标准。以病人为中 心，患者安全为关注焦点。
18个 核心制度
管理层通过病历记录、登记记录等记录内容以及实际工作 执行过程中的偏离反馈来监督管理。
医院质量管理体系设计
信息核对与追踪 数据统计与分析
质量预警
病历质控 病历质控 核心制度管理 院感监控 合理用血 危急值管理 医疗技术管理
预警提示
护理质控 合理用药
临床路径
权限设定
质量控制
质量追踪管理
备 血 /检 验 医 嘱 评估病情 了解病情 备血 准备用血 用血申请单
质控科病案质控 报告 了解合理用血监测状况 一 年 2次 的 外 审反馈记录
审批用血 下达备血医嘱 填写输血 申请单 向患方告知 输血风险 输血治疗同 意书
发放质控报告 用血量 超过 800ml 请示科主任审批 不超过 800ml
分述-合理用药管理流程
act 医 疗 质 量 过 程 管 理 ——管 理 合 理 用 药 医务处 临床科主任 临床药师 住院医师
了解病情 发药 院例会通报报告 审批用药
ActivityInitial
临床诊断
下发药事质控报告
开药
是否是限值使用级抗菌药物
申请用药审批 查看药事质控报告 月度药事质控报 告