模式解读：“A” ——“基金承受力”
医保基金的总量取决于国民经济发展水平和群众筹资负担 能力。
虽然，我国经济总量逐年增长，人民生活水平也有了显 著提高，但仍处于经济发展的初级阶段，基金总量增长有限， 难以满足快速增长的医疗需求。
因此，我们的医疗保障仍然不能突破保基本的框架，医 疗服务消费必须在基金可承受的框架内。一旦超过基金承受 力，政府将无力为患者提供基本医疗保障，不仅影响到群众 就医，抑制就医需求，也会对医疗机构生存发展造成影响。
城镇职工基本医 疗保险基金收入 下降
医疗保险基金 面临巨大风险
客观原因： 1、继续上涨的医疗费用 2、进一步释放的医疗服务需求 3、人口老龄化加速等
城镇职工基本医 疗保险基金支出 保持增长态势
现状：2、支付能力有限
基金承受能力趋势推算
《中国医疗卫生事业发展报告2014》
Байду номын сангаас
2024年
将出现基金累积结余亏 空7353亿的严重赤字
模式分解
“基金承受力”
A
医保经费支出的极限，不可突 破，医保、医疗、政府三方必
须共同维护。
“A ”
A1+B+C
模式
A1
“保基本的标准”
医保机构围绕保基本 的原则，提供的基本
B
医疗服务内容。
“超标准自负”
较为成熟和运用较广 的医疗服务项目
C
“高新技术”
代表医学科技最新进 展和成果，可供患者 选择的“意外惊喜”
现状：3、技术发展受限
医保部门： 1、实行以收定支、略有 结余的基金管理政策 2、基本医疗之外的医疗 服务基金不支付
医保部门： 推进包括总额预付在内 的医保支付方式改革
医院：一些具有很好 疗效的新技术、新项 目被排除在医保目录 之外，不得享受医保 报销政策
医院：医务人员开展 新技术、新项目，风 险高、劳动强度大， 容易突破医保总额限 制，面临被扣款处罚 的风险
2020年
新农合支出将比当年 筹资超支15.38%
2017年
城镇职工医保基金收不抵支， 新农合累积结余将为负数
2000年—2013年
城镇职工医保基金收入的年平 均增幅为33.20%，支出的年 平均增幅为34.39%
现状：2、支付能力有限
基本医疗保险基金收支不平衡，收不抵支
城镇居民基本 医疗保险基金支出
淮安市第一人民医院
医改新形势下医保支付方式对医院的影响：“ A ” 模式 A1+B+C 解读
主讲人： 孙晓阳
背景
当前，城市公立医院改革已经全面启动，药品零 差价、分级诊疗、医保支付方式改革等综合改革措 施全面推进，城市公立医院面临“利润减少、病人 分流、费用压低”的巨大困扰。
特别是医保基金向下控费与技术发展的费用向 上增长之间的矛盾更加突出，不仅限制和阻碍了城 市公立医院科技创新之路，也使得本应在医改分级 诊疗中承担疑难重大疾病诊治的城市三级医院，面 临技术水平和服务能力停滞不前甚至下降的危险， 不利于医疗行业的整体进步和发展。
有经济能力 的患者丧失 就医选择权
尽量选择经费较低的服务项 目，避免让患者选择高费用 项目，控制医疗费用增长
2 Part
“ A ” 模式的解读
A1+B+C
初步设想
“ A ” 模式是我们在充分考虑到医保基金现状、医院 A1+B+C 可持续发展以及就医需求的增长和多样性而提出的理念和 构想。其内涵就是在基金总量不可突破的的框架内，增加 可供患者选择的组合套餐，变刚性医保管控，为弹性就医 选择，在不可变的医保基金的外侧，增加自选内容，做大 可供医疗事业发展的基金之外的“大蛋糕”。
药品 零差 价
医保基金 向下控费
技术发展费用 向上增长
分级 诊疗
现状
1、保障水平较低
3、技术发展受限
2、支付能力有限 4、医疗选择单一
现状：1、保障水平较低
我国医疗保障仍然处于低水平、广覆盖、保基本阶段，难以满足人民群众对更高医疗 服务的需求。
我国已经建立了覆盖13 多亿人口的世界上最大
的全民医疗保障网
现状：1、保障水平较低
我国医疗保障仍然处于低水平、广覆盖、保基本阶段，难以满足人民群众对更高医疗 服务的需求。
虽然
医疗保障支出逐年增加： 2015年，医疗保障支出47.19亿 元，比2014年预算11.66亿元高 出304%。比2014年实际支出 12.76亿元高出269%。
但是
国际排名仍然靠后： 2006年，我国卫生总费用占GDP的 比例为4.5%，排在193个成员国中 的第144位。 2009年，首次超过5%。 2013年，5.57%达到历史最高，但 与2006年世界卫生组织成员国的中 位数6%仍有差距。
现状：2、支付能力有限
各级政府把健康事业作为民 生工程来抓，医保筹资水平 不断提高，医保基金总量逐 年增长。
现状：2、支付能力有限
国家发改委：到2014年上半年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年 280元；政策范围内的住院费用支付比例均达到70%以上。
70%
75%
自付部分
城镇居民医保报销部 分
高付出 低回报
1、医务人员科技 创新积极性下降 2、业务发展整体 停滞甚至倒退 3、拉开与医疗发 达地区的差距
现状：4、医疗选择单一
总额预付方式改革， 超支自负
人均费用、医保结报比、 自负比纳入考核指标
医保病人 医疗费用
医保报销的基 本医疗部分
医保目录外的 自费部分
医保
严控 医疗费用
医院
统得过僵 管得过死
自付部分 新农合政府补助部分
城镇居民医保报销费用占住院费用支付比例
新农合报销费用占住院费用支付比例
现状：2、支付能力有限
但作为发展中国家， 我国总体经济水平还不高， 医保基金总量也不高。
现状：2、支付能力有限
《中国医疗卫生事业发展报告2014》显示
客观原因： 1、我国经济进入新常态发展阶段 2、国民经济增长放缓 3、职工工资增长减速，按工资比 例收取的城镇职工基本医疗保险 基金收入增幅下降
城镇居民基本医 疗保险基金收入
基金的收不抵支已经成为目前威胁 到基本医疗保险制度可持续的最重要 因素。
目前，尽管各地制定了与本地经 济状况相适应、医保基金总量能承受 的基本医疗目录，各地医保基金支付 捉襟见肘的现象仍然不在少数。
现状：2、支付能力有限
基本医疗保险基金收支不平衡，收不抵支
以本院为例 到今年八月份，因为基金盘支出超出预算： 1、我市60%以上县区不能按协议按月支 付我院医疗款 2、个别县区拖欠我院医疗款长达6个月 3、各类医保欠款总额近一个亿，且仍然没 有支付