吸入性肺炎
Aspiration Pneumonia
内容
1、吸入性肺炎的定义 2、吸入性肺炎的流行病学 3、危险因素 4、分类 5、吸入性肺炎的治疗要点 6、吸入性肺炎的预防
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定义
指口咽部分泌物或胃内容物吸入到下呼 吸道所导致肺部炎症。
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定义
指口咽部分泌物或胃内容物吸入到下呼 吸道所导致肺部炎症。
老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵入下呼吸 道末端的病原微生物排除困难
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中风后吸入性肺炎
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肺纤维化的硬皮病患者
64岁男性患者
蜂房
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食管扩张
外因性类脂质肺炎
Bandla HP, et al. Pediatrics 1999;103(2):e19
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会厌软骨
咽鼓管园枕 软腭/悬雍垂 扁桃体
环状软骨
草绿色链球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 葡萄球菌(包括金葡菌) 微球菌属 奈瑟球菌属 卡他莫拉菌 嗜血杆菌属 乳酸杆菌属 棒状杆菌属 专性厌氧菌 念珠菌属
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危险因素——机体防御机制下降
随着年龄的增长，外周血淋巴细胞和CD3+ T细胞 绝对数减少，3%厌氧或厌氧+需氧 菌
- 77%需氧菌
- 产黑色普雷沃菌 (36%), 具核梭杆菌(17%), 和 小韦荣氏球菌(12%).
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抗生素对550株临床厌氧菌 的体外敏感性％
克林霉素 亚胺培南 莫西沙星 甲硝唑
放线菌属 吉氏拟杆菌 脆弱拟杆菌 卵形拟杆菌 多形拟杆菌 单形拟杆菌 普通拟杆菌 产气荚膜梭状芽孢杆菌 梭状芽胞杆菌 梭形杆菌属 消化链球菌属 普雷沃菌属
哌拉西林/ 他唑巴坦
100 85 93.8 100 85 85 83.3 100 89.1 90 100 100
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抗生素对350株临床兼性厌氧菌 的体外敏感性％
屎肠球菌 粪肠球菌 弗劳地枸橼酸杆菌 产气肠杆菌 阴沟肠杆菌 大肠杆菌 催产克雷白杆菌 肺炎克雷伯杆菌 摩根(氏)菌 奇异变形杆菌
引起吞咽困难最常见的原因是中风
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危险因素——咳嗽反射减弱
咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降 有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽反射减弱 枸橼酸刺激试验：不论白天还是晚上，吸入性肺炎
患者发生咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组1
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危险因素——口咽定植菌的负荷量大
唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要 抗胆碱能药物（如三环抗抑郁剂、抗震颤麻痹剂、利尿剂、
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医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎 病原菌调查
(%)
60
50
病 原
40
菌
比 30
例
20
10
0
55 49
16 12
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G-肠杆菌 厌氧菌 金葡菌 混合感染
厌氧菌在VAP和AP中的作用
无作用论1
- 标本保护刷(PSB)取样 - 143例 - 仅1例小韦荣氏球菌(+)
有作用论2
- 标本保护刷(PSB)取样
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危险因素——吞咽困难
10％的50岁以上的人主诉吞咽困难 老年人口咽/食管功能紊乱
- 口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降 - 舌头对实物团块的控制作用减弱 - 上食管括约肌（UOS）压力减弱 - 咽收缩压和咽食管蠕动波速率增加 - 吞咽起始的感觉阈值增加 - 吞咽后远端食管同步收缩显著增多
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疑有吞咽困难的临床征象
分泌物控制困难 流涎或食物从口中淌下 吞咽起始延迟 吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳 吞咽后嗓音湿润 执行吞咽动作后甲状软骨/咽部提升水平减少或不提升 一口食物需多次吞咽 食物或液体从鼻中泄漏 口腔隐藏食物 进食频率缓慢或非常快 吃完饭的时间显著延长 吞咽时头颈部姿势异常 吞咽疼痛 口腔/咽喉感觉减弱
90 80 84.6 80 77.5 45 76.6 85.7 78.3 70 90 100
100 100 95.3 100 100 95 100 100 94.8 100 100 100
100 100 96.9 93.3 95 90 93.3 100 100 80 100 100
40 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
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误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内 容物被吸入到呼吸道的过程
老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口 咽分泌物的隐性误吸
正常人在睡眠中有45％的可能发生误吸 有意识障碍的患者在睡眠中有70％的可能
发生误吸
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气管、食道和胃
气管 膈肌
下咽括约肌 环咽肌(上食道括约肌) 食管
主动脉弓
胃
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吸入性肺炎(AP)的流行病学
15%到23%的CAP是AP 病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近
1/3 是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 老年人发病率高 敬老院中AP比例高 值得引起老龄化社会的关注
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危险因素
吞咽困难 咳嗽反射减弱 胃食管反流 口腔定植菌的负荷量大 机体防御机制低下 气管插管拔出后 上气道塌陷
Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
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吸入性肺炎当前的误区
“不知道吸入性肺炎很常见” 不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎 倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的 无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱 误解必须目睹误吸才能建立诊断
误吸(Aspiration)和吸入性肺炎(AP)
误吸：口咽和胃内容物吸入进喉和下呼吸道 吸入性(化学性)肺炎
- 吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤
吸入性(感染性)肺炎
- 吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染
其他吸入综合症
- 肺脓肿 - 外源性类脂性肺炎 - 慢性间质纤维化
- 偶发分枝杆菌(M.fortuitum)肺炎
安定剂、止吐剂和抗组胺药等）会引起口干，是药物性吞咽 困难的常见原因 口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量， 增加吸入性肺炎的危险性 严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、管饲也会影响 口咽细菌的定植（G-杆菌、金葡菌、酵母菌等）
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上呼吸道解剖及常见定植菌
蝶窦 咽鼓管口 下鼻甲