病案室第四章病案管理................................................................ 参照三院病案管理工作制度........................................................ 参照三院封存、启封病历管理规定.................................................. 参照三院病案管理委员会成员名单及职责............................................ 参照三院住院病历借阅制度........................................................ 参照三院医院病案复印制度........................................................ 参照三院病历回收管理规定........................................................ 参照三院医院医疗保险管理规定参照三院病案管理工作制度一、目的本规定促进病案管理正规化、信息化。

二、适用范围病案的订正、归档、借阅、登记、保存。

三、职责1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。

2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。

提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。

4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。

四、工作程序1.日常管理(1)凡出院病案，应于患者出院后5个工作日内（死亡病历7个工作日）全部收回到病案室。

按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。

病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。

(2)住院病案不外借。

使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

(4)严守病案资料保密制度。

住院病案原则上要永久保存。

(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。

重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。

(6)每月病案录完后，做一次硬盘备份，一次网络备份。

及时为科室提供病案检索服务；(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。

(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。

每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。

2.病案编目(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。

(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。

3.病案交接(1)凡出院病案，应于患者出院后5个工作日内（死亡病历7个工作日）全部回收到病案室。

(2)病案室每日到各临床科室回收出院病案，并在病历回收登记本上验收签字。

(3)特别情况（如科主任出差），病房不能按时完成的病案，由科主任注明情况，可以在缺科主任签字的情况下（其他均已整好）先由病案室收回，待科主任上班后2个工作日内到病案室补签字。

(4)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。

按时向领导书面报告病案归档及管理情况。

4.病案借阅(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。

必须借出时，应填写借阅申请单，方可借出，但一次不得超过10份，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

没有办理延续手续的按每天每份5元处罚。

(2)借阅病案凡丢失1份者，处罚当事人1000元，并责令其补写遗失病历。

(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。

进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。

封存、启封病历管理规定一、当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案室，医护人员携带病历原件，同患者或近亲属一起到病案室，在医患双方共同在场的情况下进行封存。

二、封存时院方先复印一份病历，患方需要时按病案复印制度执行。

三、封存的病历可以是病历原件，也可以是复印件。

病案室工作人员在封存件正面写清病历号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，主管医师在封存件上签字认可封存内容。

患者或近亲属在封口处签字或做标记。

四、封存的病历由病案室专人保管。

任何人不得私自拆封。

五、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案室保管。

六、当患方要求启封封存病历时，先到医务部提交书面启封申请（须有申请人签字或手印），医务部负责人同意签字后，携申请与临床主管医师一起到病案室启封病案（病历）。

病案室保留书面申请书。

病案管理委员会工作职责及工作制度根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理条例》的有关规定，为切实加强和规范我院病案管理工作，提高医院医疗、护理质量和医院病案管理水平，结合我院实际，制定本制度。

一、成立病案管理委员会病案管理委员会（19名）主任：许国庆惠州市第二妇幼保健院副院长、副主任医师副主任：林昌仔惠州市第二妇幼保健院质控科主任委员：张南山惠州市第二妇幼保健院副院长、主任医师杨海超惠州市第二妇幼保健院院长助理、副主任医师李刚惠州市第二妇幼保健院医务科主任、副主任医师李淑柳惠州市第二妇幼保健院护理部主任、副主任护师周日文惠州市第二妇幼保健院院感科主任、副主任中医师杨桂春惠州市第二妇幼保健院妇科主任、主任医师孙莲莲惠州市第二妇幼保健院产科主任、主治医师蔡敏惠州市第二妇幼保健院江北妇产科主任、副主任医师文秀敏惠州市第二妇幼保健院儿科主任、主治医师覃立刚惠州市第二妇幼保健院江北儿科主任、主治医师龙艳明惠州市第二妇幼保健院新生儿科主任、主治医师殷建武惠州市第二妇幼保健院综合外科主任、主治医师杜卫东惠州市第二妇幼保健院手术室、副主任医师冯娟惠州市第二妇幼保健院功能科主任、副主任医师钟继生惠州市第二妇幼保健院检验科主任、主管检验师戴虹惠州市第二妇幼保健院药剂科主任、副主任药师蔡丽萍惠州市第二妇幼保健院病案室主任、主治医师二、病案管理委员会工作职责1.在院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。

2.按照《广东省病历书写规范》的质量要求和标准，建立有关病案管理工作的规定和奖惩制度。

3.根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求。

4.建立病历质量监控的长效机制，定期组织各种形式的病案书写质量检查。

5.制订本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施。

6.在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，协调病案的回收、管理、查询工作。

7.每半年一次或根据工作需要召开工作会议，讨论病案管理工作中的重大问题，每年向院长提出病案管理工作报告。

三、病案管理委员会工作制度1.起草制定病案管理工作的规章制度，工作人员职责，督促有关病案制度的执行。

2.定期对病案管理工作进行督促检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

3.评定优秀病案，交流书写和管理经验。

4.指导病案室、质控部的管理和质控工作，保证和协助病案的保管和保密工作。

5.日常工作由病案室负责病案的管理工作，质控部负责病案的质控工作。

附：1. 住院病历借阅制度；2. 病历复印制度；3. 病历回收管理制度。

住院病历借阅制度一．病案借阅1.病案的使用权属本院医务人员。

2.研究生、进修生、实习生使用病案，需所属科主任或带教老师同意才可使用，但不得借出病案室。

3.外单位、个人查阅病案或索取病案摘要须凭介绍信经医务部同意方可提供。

并应在《介绍信》上注明摘录日期和简要内容贴回首页背面以备日后存查。

4.若要复印病历应按照《病历复印实施细则》文件执行。

二．病案借出1.医务人员需借出病案，写明借出原因，填写《借出病案登记本》，经科主任批准同意后方可借出。

2.病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下4个出口，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得出借。

①医院经治医师调阅再次入院患者病历。

②进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论。

③全科讨论的病案，医疗纠纷等特殊情况需借阅病历的，需持有医务部盖章的借阅申请方可借阅。

④本院医务人员从事科研课题研究需查阅病历。

3.病案借出使用的审查和担保权责为借阅者。

4.借出病历两周内归还，如需再次使用，应办理续借手续。

5.由医务人员借出的病案一律不出院外,如病案出院外引起的一切不良后果由借出病案的医务人员负全责。

6.医务人员在使用过程中，应小心爱护病案，保持病案的整齐、清洁，不得随意拆散、撕毁、涂改病案。

7.除第2条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室，包括以下情况。

①病历的返回完善。

②护理部及各病区护士（长）对护理记录进行质控检查。

③药学部查阅相关资料。

④质控检查。

⑤所有病历复印工作。

⑥除此以外未说明的其他情况。

三．病案催还1.借出病历两周内归还，延期归还，需到病案室办理延期手续，但不得超过1个月。

没有办理延续手续的按每天每份10元处罚。

2.借出病历遗失，扣除借阅人绩效3000元，通报全院，延期一年晋升职称，并责令其补写遗失病历。

医院病案复印制度1.下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：(1)患者本人或者代理人；(2)死亡患者近亲属或者代理人；(3)保险机构；(4)职称评定机构；(5)公安、司法机关。

2.受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：(1)申请人为患者本人的，应当提供身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件。

(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者本人及代理人的身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件。

申请人与患者代理关系的法定证明材料。

(3)申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的工作有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

(6)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。