签字： 公司（主管）领导审批意见：
注：I 爆炸下限小于等于4%的可燃气体，其被测浓度小于0.2%合格 II爆炸下限大于4%的可燃气体，其被测浓度小于0.5%合格
签字： 用火结束验收： 作业完工验收
注：1、本许可证保存期为二年。 2、本证一式四份，用火人、监火人、申请用火部门和安环部各持一份。3 、监火人根据实际情况有权随时终止用火；所列措施如未安全落实，用火人可拒绝用火。
合格 不合格
作业证签发条件（必须在作业之前满足） 用火安全措施 1、 用火设备内部的物料已清理干净，经吹扫、置换或水洗合格，达到用火 取 条件。 2、 断开与用火设备相连的所有管线，加盲板( 需附盲板图，并在盲板图上签字。 )块并编号挂牌；2块以上 确认人
3、用火点周围可燃物已经清除，周围（最小半径15米）的下水井、地漏、 地沟、电缆沟等已采取覆盖、铺铺砂，水封等措施进行隔离。 4、罐区内用火点同一围堤内和防火间距内的油罐不得脱水作业。 5、高处作业（2米以上）须采取防火花飞溅措施，大于5级风时禁止用火。 6、带有易燃易爆及有毒介质的管线，动火前管线测厚检查，应有完善的安 全施工方案，防止管线焊穿。
签字： 安保负责人意见：
10、防火间距内(可燃气体水平防火距离30米，可燃液体水平防火距离15 米)动火点上风向和高处禁止排放可燃物料，禁止启动输送可燃物料的设备 。 11、其他安全措施 12、监火员承诺：已经核对用火人姓名和资质证件相符，清楚监火员注意 事项，周围环境发生变化时，立即终止作业，本人确保全程监护。
签字： 部门分管负责人意见：
7、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其它设备搭建。乙 炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米。 8、用火点周围禁止拆卸输送可燃物料设备、管线等。
签字： 部门负责人意见：
9、动火现场备蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）把， 石棉布（ ）块。
）个，铁锹（
特级动火作业许可证
许可证编号：
申请单位（部 门） 装置/单元/区域 用火人姓名 用火作业部位及内容： 申请人 设备位号 工种类别 设备名称 监护人姓名 工种类别
用火作业时间 作业现场交底 作业负责人 用火作业人
危害识别
日
时
分
本部分由分析人员填写 气体采样 由 在 时间： 检测结果: 可燃气体： 有毒气体: 分析时间 分析人签字 作业现场负责人意见