胃癌分期表
湖州市中医院外科
姓名__________住院号__________联系人__________固定电话__________________
手机身份证号码
年龄__________性别__________手术者__________手术日期__________________
病理号__________邮政编码________住址____________________________________
原发肿瘤（T）
[ ] Tx无法评价原发肿瘤
[ ]T0无原发性肿瘤证据
[ ]Tis原位癌；粘膜内肿瘤，未侵犯粘膜下层
[ ]T1肿瘤侵犯粘膜下层
[ ]T2肿瘤侵犯肌层或浆膜下层
[ ]T3肿瘤穿破浆膜层（脏层腹膜），但未侵及邻近脏器
[ ]T4肿瘤侵犯邻近脏器
淋巴结（N）1997年UICC分类法
[ ]Nx无法评价局部淋巴结
[ ]N0无局部淋巴结转移
[ ]N1局部淋巴结转移个数为1-6个
[ ]N2局部淋巴结转移个数为7-15个
[ ]N3局部淋巴结转移个数大于15个
日本分类法
No. 1 [ / ] 2 [ / ] 3 [ / ] 4 [ / ] 5 [ / ] 6 [ / ] 7 , 8 , 9 [ / ] 10 [ / ] 11 [ / ]
12 [ / ] 13 [ / ] 14 [ / ] 15 [ / ] 16a1[ / ] 16a2[ / ] 16b1 [ / ] 16b2 [ / ]
[ ]N1 [ ]N2 [ ]N3
远处转移（M）
[ ]Mx无法评价远处转移[ ]M0无远处转移[ ]M1远处转移转移部位
[ ]肺[ ]骨[ ]肝[ ]脑[ ]淋巴结[ ]骨髓
[ ]胸膜[ ]腹膜[ ]皮肤[ ]其它
肿瘤标志物检查
肿瘤标记物全套：AFP ng/ml CEA ng/ml CA199 U/ml
CA125 U/ml 铁蛋白ng/ml
早期胃癌分型
[ ]I隆起型[ ]II 平坦型[ ]III 凹陷型
进展期胃癌分型
[ ]B-I团块型[ ]B-II 局限溃疡型
[ ]B-III 浸润溃疡型[ ]B-IV 弥漫型[ ] B-V 无法定型
肿瘤大小Cm
肿瘤部位[ ]A远段胃[ ]M中段胃[ ]C近段胃
[ ]其它（AM，MC等）
组织病理学分级（G）
[ ] Gx无法分级
[ ]High分化好
[ ]Mod中度分化
[ ]Por低分化
[ ]und未分化
手术方式
胃切除范围
[ ]DG远端胃切除
[ ]PG近端胃切除
[ ]TG全胃切除
[ ]TG＋S＋P全胃联合脾、胰体尾切除
[ ]其它
淋巴结清扫范围:
[ ]姑息切除[ ]D1[ ]D2[ ]D3
[ ]其它＿＿＿[ ] + [ ] —
消化道重建方式
[ ]Birroth I [ ] Birroth II [ ] Roux-y
根治度
[ ]R0 无残留[ ]R1 镜下残留[ ]R2 肉眼残留
手术并发症：
[ ]DF十二指肠残端瘘[ ]AF吻合口瘘
[ ]AH吻合口出血[ ]IB Inflow Obstruction输入袢梗阻
[ ]OB输出袢梗阻[ ]GA胃无力症
腹腔化疗
[ ]5-FU [ ]CDDP
全身化疗
[ ]奥沙利铂{[ ]乐沙定[ ]艾恒}[ ]CF [ ]5-FU [ ]CDDP [ ]氟铁龙[ ]希罗达其他
随访
随访日期：生存状态：[ ]生存，生存时间月
[ ]死亡，原因为
随访日期：生存状态：[ ]生存，生存时间月
[ ]死亡，原因为
随访日期：生存状态：[ ]生存，生存时间月
[ ]死亡，原因为。