都匀市173至厦蓉高速公路东互通立交（匝道口）城市道路
见证取样各见证送检记
编号：1-04见证取样-
工程名称：都匀市173至夏蓉高速公路东互通立交（匝道口）城市道路
取样部位：k6+750-k6+774矩形边沟砌筑（右侧）
样品名称：砂浆抗压试件
取样数量：1组
取样地点：K6+760砂浆搅拌站
见证取样记录
见证送样记录
见证取样一组砂浆抗压试件
见证送样一组砂浆抗压试件

取样日期：年 月 日
送样日期：年 月 日
检测单位：
接收人：日期：
说明：
1、此表见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。