事实和理由
调解请求
_________________________人民调解委员会（劳动争议调解委员会）已将申请调解的相关规定告知我，现本人自愿申请___________________________人民调解委员会（劳动争议调解委员会）进行调解。
申请人（签名）：___________________
年月日
以上栏目由申请人进行填写，以下栏目由调解员负责填写。
受理意见
调解员：______________________
年月日
填表说明：1、申请人需如实填写纠纷发生的事实和理由；
2、如申请人提出口头申请的，调解员应做好书面记录；
3、调解组织接到申请后，应进行分析、审查，征求对方当事人意见。对方当事人不愿调解的，调解员应做好记录，并在3日内通知申请人，告知其可以依法申请劳动仲裁或循法律途径处理。双方当事人愿意接受调解的，调解员应在3日内作出受理决定，并通知当事人。
调解申请书
申请人基本信息
申请人
联系人及联系电话
证件类型
证件号码
所在单位或地址
被申请人基本信息
被申请人
联系人及联系电话
证件类型
证件号码
所在单位或地址
申请调解
事项类别
（请在以下相应栏目中打“√”）
□劳动争议；□婚姻家庭纠纷；□ห้องสมุดไป่ตู้里纠纷；□经济合同纠纷；
□损害赔偿纠纷；□征地拆迁纠纷；□施工扰民纠纷；□房屋宅基地纠纷；□安全生产纠纷；□环境保护纠纷；□计划生育纠纷；□交通事故纠纷；□医疗纠纷；□其他矛盾纠纷________________________________