注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.特殊困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B. 困难 □
C. 不困难 □
认定决定
学院意见
经评议小组推荐、本院认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
（学院盖章）
学生资助中心意见
经学生所在学院提请，本机构认真核实，
山东大学（威海）家庭经济困难学生认定申请表
（——学年）
编号：
学生基本情况
姓名
学号
性别
民族
出生年月
身份证号
政治面貌
学院专业
级 学院 专业
在校联系电话
家庭住址
家庭联系电话
学生在校情况
购买高档娱乐电器(高档笔记本电脑、PSP、高档手机)，经常消费高档时装或高档化妆品等奢侈品
□是/□否
经常出入网吧等娱乐场所或者外出旅游，有吸烟、酗酒等不良嗜好
□其他（详细说明）：
家庭人均年收入
元
家庭劳动力
总人口
： 元
其他家庭成员
受教育情况
（义务教育及军校、师范院校等免费高等教育除外）
姓名
与本人关系
目前受教育情况（高中/大学）
目前学校在读。
目前学校在读。
目前学校在读。
目前学校在读。
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
□是/□否
艰苦奋斗，自强自立经历
心怀感恩，热心公益情况
本学年获得资助情况
□国家奖学金；□国家励志奖学金；□减免学费；□社会奖助学金；
□国家助学金；□生活补助； □勤工助学； □临时困难补助；
□其他（需注明）：
本学年已获资助金额：
元
成绩不及格：□是（科）/□否
违反校规校纪：□是/□否
获校级及以上奖励：□是/□否
学生家庭情况
农村建档立卡贫困户或城市低保户
□是/□否 备注：
因单亲、父母离异或双亡等情况经济失去依靠
□是/□否 备注：
残疾学生、烈士子女和优抚家庭子女
□是/□否 备注：
家庭遭受突然变故，造成经济来源匮乏原因
□无
□遭受自然灾害，农作物或家庭财产受损严重；
□父母双方或一方失业；
□学生本人突患重病；
□家庭成员突患重病等情况。
□同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）