皮肤温暖。 • 患者胃肠营养管置管深度为57cm，妥善固定在位。 • 肠内营养持续泵入中，无腹胀腹痛。
7、活动无耐力 与患者贫血、体质虚弱有关
（目标：患者活动耐力提高）
9、有便秘的可能 与患者进食单一化有关
（目标：患者住院期间未发生便秘
8、有导管滑脱的可能 与患者躁动、护理不当有关
（目标：患者置管期间未发生非计划性拔管）
0 0 0 0 0 5 5 0
完全依赖
0 0 -
导管滑脱风险评估量表：9分（入院时）
年龄 意识
活动 插管时间
沟通 疼痛
评估项目
≥65岁或≤6岁 嗜睡 模糊 躁动
可自主活动 不能自主活动
插管3d内 一般，能理解 差，不配合
可耐受 难以耐受
Ⅰ类导管：气管插管等
危险分 2 2 2 3 2 1 3 1 3 1 3
10.潜在并发症：废用综合征
协助患者更换体位，使其 01 有利于排痰位置
每日鼻饲保证充分的水分 02 摄入
持续吸氧，吸氧过程中观 03 察有无鼻粘膜是否干燥、
破损 遵医嘱予雾化吸入，必要 04 时予吸痰护理
护理措施
01 观察并记录病人尿色、量 02 做好口腔护理及皮肤护理
遵医嘱监测血压、心率、 03 脉搏、呼吸并记录
I度
心功能分级：Ⅱ级
Ⅰ级 患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞 痛。
Ⅱ级 体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、 呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级 体力活动明显限制，休息时无症状，小于平时一般活动即引起上述的症状，休息较长时 间后症状方可缓解。
既往史
“高血压”病史十年余 阿尔兹海默症 心功能不全 “胃溃疡”消化道出血3次 “胃大部分切除术”
体格检查
• T：36.6℃ • P：70次/分 • BP：150/76mmHg • 神清、体型消瘦 • 双侧瞳孔等大等圆，直径
约2.0mm，对光反射存在
专科检查
• 口腔前期准备差、咽反射、咳嗽反射迟钝 • 右肩峰下关节间隙容纳半横指 • 左侧可自主活动、右侧无自主活动 • 右跟腱反射（＋＋）、右巴氏征(+) • 坐位平衡0级
泮托拉唑纳肠溶 片 门冬氨酸钾镁片
盐酸氨溴索口服 液 叶酸片
剂量 20mg 0.6g 10mg 0.2mg 0.2g 10mg 40mg
0.298g 10ml
5mg
给药频次 bid qd qn qd tid tid qd
tid bid
tid
药物作用 改善心功能 补钙 调脂 改善排尿 改善脑代谢 改善脑血管硬化 护胃
Ⅳ级 患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
患者血红蛋白值监测
轻度
90-120
贫血分度
中度
重度
60-90
30-60
极重度
<30
护理查体
。
• 患者神志清、精神萎，卧床休息，消瘦面容，床头抬高约30 。 • 皮肤粘膜无明显黄染，活动耐力较差。 • 持续心电监测中，各导联连接正确。鼻导管吸氧，流量为3L/min。 • 肺部听诊，可闻及两肺呼吸音粗，患者痰液稀薄易咳出。 • 患者右下肢被动活动下有轻度疼痛，双下肢足背动脉可触及，肢端
Ⅰ类导管：气管插管等
3
管道种类
Ⅱ类导管：鼻饲管/CVC/PICC等
2
Ⅲ类导管：外周静脉输液管/导尿 管等
1
总分
9
压疮危险因素评估（Braden评分表）：14分
项目
分值
感觉：对压力相关不适 的感受能力
潮湿：皮肤暴露于潮湿 环境的程度
活动力：身体活动程度
1分 完全受限 持续潮湿 限制卧床
2分 非常受限
补充电解质 化痰
补血
Barthel指数评定量表：5分
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
项目
进食 洗澡 修饰 穿衣 控制大便 控制小便 如厕 床椅转移 平地行走 上下楼梯
完全独立
10 5 5 10 10 10 10 15 15 10
需部分帮助
5 0 0 5 5 5 5 10 10 5
需极大帮助
感谢聆听
痰液粘稠度
痰液颜色
能否咳出 吸痰后玻璃头内壁痰液
滞留情况
稀痰
米汤或白色泡沫状 易咳出 无滞留
补加湿化液 时间及量
患者痰液分级
2ml/2-3h
较Ⅰ度粘稠 白色或黄白色粘痰
需用力咳 易被冲净
4ml/2-3h
明显粘稠
黄色伴血丝痰、血痰 不易咳出
大量滞留，不易冲净， 吸痰管常因负压过大而
塌陷
4-8ml/2-3h
3
管道种类
Ⅱ类导管：鼻饲管/CVC/PICC等
2
Ⅲ类导管：外周静脉输液管/导尿 管等
1
总分
9
导管滑脱风险评估量表：12分（11－04）
年龄 意识
活动 插管时间
沟通 疼痛
评估项目
≥65岁或≤6岁 嗜睡 模糊 躁动
可自主活动 不能自主活动
插管3d内 一般，能理解 差，不配合
可耐受 难以耐受
危险分 2 2 2 3 2 1 3 1 3 1 3
潮湿 可坐椅子
3分 轻度受限 有时潮湿 偶尔行走
移动力：改变和控制体位的能力
完全无法移动
严重受限
轻度受限
营养：日常食物摄取状态
非常差
可能缺乏
充足
摩擦力和剪切力
存在问题
潜在问题
无明显问题
4分 未受损 很少潮湿 经常行走 未受限
丰富 ——
分级 区别
痰液粘稠度分级评估：Ⅰ度
Ⅰ度(稀痰)
Ⅱ度(中度粘痰)
Ⅲ度(重度粘痰)
辅助检查
• 头颅CT（2019-08-23）示：左侧小脑半球软 化灶；两侧丘脑、基底节区多发腔梗；脑萎 缩、脑积水改变
• 胸部CT（2019-10-10）示：心脏增大；主动 脉及冠脉硬化；心包腔及两侧胸腔积液伴两 肺下叶部分肺膨胀不全；两肺间质性肺水肿 可能
实验室检查
实验室检查
实验室检查
入院诊断
02
脑梗死、吞 咽困难
高血压
04
心功能不全
偏瘫（右）
01
阿尔兹海默症
03
05
一级护理、病重、心 电监护、测神志／瞳 孔／呼吸／血压持续 01
性
雾化：盐酸氨溴索、宝丽 03 亚、可必特
床头抬高、记24小时 02 出入量、保护性约束
、气垫床使用
04 皮下注射：注射用那 曲肝素钙
药名 盐酸曲美他嗪片 碳酸钙片 瑞舒伐他汀钙片 哈乐 丁苯酞 尼麦角林片
予气垫床使用，每两小时 03 翻身、拍背
做好晨午间护理，保持床 04 单元清洁平整。
护理措施
妥善固定管路，防止牵拉 01 ，发现胶布不粘，立即更
换。 每班加强巡视，班班交接 02 胃管置入深度。
进行各项护理操作时，动 03 作轻柔，避免导管牵出 。
遵医嘱予雾化吸入，必要 04 时予吸痰护理
护理措施
及时准确统计出入量，汇 04 报医生。
护理措施
遵医嘱正确做好肠内营养 的护理、并防止肠内营养 01 相关并发症
抬高下肢、尽量避免膝下 02 垫枕、过度屈曲、影响静
脉回流。
遵医嘱皮下注射那屈肝素 03 钙
协助治疗师进行床边被动 04 活动
护理措施
注意患者双下肢有无色泽 及温度改变、水肿、浅静 01 脉怒张和肌肉有无深压痛 。 更换鼻贴胶布时轻柔、防 02 止皮肤破损
护理程序在偏瘫患者 中的应用
目录
CONTENTS
查体
Hale Waihona Puke 床边查看基本病情护理问题及护理措施
小结
患者简介
01 姓名：刑某某
02 年龄：82岁
03 主诉：右侧肢体活动不利2月 余
现病史
患者于2019-08-22无明显诱因下出现 右侧肢体活动障碍，我院神内住院治 疗。 我科住院期间发生肺部感染、腹泻， 病情危重转入ICU进一步诊治。 今为求进一步改善右侧肢体功能、肺 功能来我科就诊。