第六章康复医学诊疗工作常规优秀课件
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
完整的病历档案 病案首页 出院小结 住院病历 病程记录（首次病程记录、评价记录） 实验室检查单 医嘱 PT科、OT科、语言科等评价与训练记录
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
康复病历的分类 ➢ 按医疗部门分
✓ 住院康复病历 ✓ 门诊康复病历 ✓ 社区康复病历 ➢ 按病历性质分 ✓ 综合康复病历 ✓ 分科康复病历 ➢ 专科病历
治疗处方
✓ 治疗处方的内容
1：患者一般情况
7：治疗方法
2：病史特点
8：治疗剂量
3：诊断与康复评定的结果 9：治疗时间、频率、次数和疗程
4：治疗目的
10：注意事项
5：治疗种类
11：签名和日期
6：治疗部位
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Ø 康复治疗记录
康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的记 录。
既往史
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➢个人史
✓个人生活史：生活方式、居住条件等 ✓职业史 ✓心理史 ✓社会生活史 ✓月经生育史
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➢ 家族史 了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、
经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等。
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症状＋时间 突出患者最关注的症状或问题 康复病历突出功能障碍
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➢现病史
应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的时间、原 因、经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变化 、并发症，疾病的趋势与诊治的经过，并了解患者的适 应情况
时间 原因 主要症状与功能障碍的描述 程度与影响 治疗与康复经过
感觉功能、运动功能等专项评定
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➢诊断—临床诊断和功能诊断
✓临床诊断： 应根据临床各专科疾病的诊断依据作出
✓功能诊断： 一般包括残损、残疾和残障等水平的内容
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➢康复诊疗方案
临床病症—医疗处理 功能症状—康复患者主要的康复问题、功能障碍情况及残存 的能力，确立短期和长期的康复目标，制订相应的康复治疗计划 和治疗方法。 S（subjective data） :患者的主诉、症状、病史材料 O（objective data）:客观体征、功能表现 A（assessment）:对以上材料进行评估分析 P（plan）:拟定康复计划，包括康复目标、措施，以及进一 步检查、会诊等内容
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3、 门诊病例的书写 ✓ 主诉 ✓ 现病史 ✓ 既往史 ✓ 查体和 ✓ 专科情况—功能障碍的主要表现 ✓ 相关辅助检查的结果 ✓ 诊断 ✓ 处理方法(包括临床用药及康复处方)
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二、康复治疗处方 康复治疗处方：就是康复医师向康复治疗师下达
查、肌力、肌张力、深浅感觉、平衡、腱反射、病理征 、脑膜刺激征等。
3、专科检查：与此次伤病有关的专科检查情况。
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➢康复评定
✓脑卒中患者： 偏瘫功能评定、日常生活活动能力、功能独立性测
量(FIM)、言语功能评定 ✓骨关节、肌肉或周围神经疾病：
关节活动度、肌力评定 ✓脊髓损伤：
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 一、康复病历 1、康复医学病历的特点
➢ 是以功能障碍为中心的病历，记录的是功能障碍的历史和 康复过程。
➢ 是功能评定的病历，对身体、精神、社会等层面进行记录
➢ 是反映协同工作情况的病历，记录各个科室的评定和治疗 情况、参与康复的患者家属及有关人员的相关情况。
的治疗医嘱。在处方中，应有诊断、治疗目的和具体 实施方法，如治疗部位、治疗种类、剂量、时间、频 度、次数、强度及注意事项等。
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Ø 治疗处方的种类
1：运动疗法处方 2：物理因子治疗处方 3：作业疗法处方 4：言语疗法处方 5：心理疗法处方
6: 牵引疗法处方 7：推拿、按摩处方 治疗8处：方中医传统疗法处方 9：假肢、矫形器、支具处方 10：轮椅处方
➢ 体格检查 ➢ 康复评定 ➢ 诊断 ➢ 诊疗方案
住院康复病历的内容
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2、住院康复病历的内容 ➢ 一般资料 n包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、 住址(或工作单位)、入院日期、记录日期，病史陈述 者(如患者不能自述病史时，还要记录陈述者与患者的 关系)及可靠性等。
❖ 姓名 ❖ 性别 ❖ 出生日期 ❖ 民族 ❖ 籍贯 ❖ 职业 ❖ 婚姻情况
一般情况
❖ 文化程度 ❖ 入院日期 ❖ 病史采集日期 ❖ 病史陈述者 ❖ 病史可靠性 ❖ 家庭住址 ❖ 工作单位
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➢主诉：患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ伴 随症状，以及这些症状持续的时间。
➢体格检查
✓ 生命体征(T、P、R、Bp) ✓ 一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利
手、体位、查体合作情况） ✓ 皮肤粘膜、淋巴结 ✓ 头部（头颅、眼、耳、鼻、口） ✓ 颈部（抵抗、甲状腺） ✓ 胸部 ✓ 心、肺 ✓ 腹部 ✓ 肛门、直肠、外生殖器 ✓ 脊柱、四肢
体格检查
重点检查： 1.骨、关节、肌肉系统： 2.神经系统 ：患者的神志、高级神经活动、颅神经检
➢ 是着眼未来的病历，对患者心理状况、生活方式、职业能 力、社会活动能力等进行综合、全面评估。
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2、 住院康复病历的内容
问诊
体格检查 功能评定 实验室检查 影像学检查 临床诊断 康复诊疗计划
➢ 一般情况 ➢ 主诉 ➢ 病史
✓ 现病史 ✓ 既往史 ✓ 家族史 ✓ 个人史
现病史
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➢ 既往史
指患者过去的健康情况及患过何种疾病，主要包括 神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸 系统等。 重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤、手 术等，以便了解患者之前的基础功能水平。
平素健康状况 体质情况 生长发育情况 传染病史 过敏史 手术史 外伤史