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医疗事故协议书

医疗事故协议书(精选多篇)

医疗事故赔偿协议书

甲方:_______________

乙方:_________________

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:年龄:性别:籍贯:住址:

身份证号:住院号:

疾病诊断:

治疗结果:

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费:元;

2、误工费:元;

3、住院伙食补助费:元;

4、陪护费:元;

5、残疾生活补助费:元;

6、残疾用具费:元;

7、丧葬费:元;

8、被抚养人生活费:元;

9、交通费:元;

10、住宿费:元;

11、精神损害抚慰金:元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元

合计:元

五、赔偿款给付时间:

六、违约责任

七、其他

1、出院处理:

2、如为死亡患者,尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后

生效。

甲方:乙方:

代理人:代理人:

日期:日期:

见证人:

日期:

注:具体条款根据不同情况可以增减

医疗事故调解协议书

甲方:医院

地址:联系电话:邮政编码:

乙方:性别:年龄:身份证号码:住址:联系电话:邮政编码:与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

甲、乙双方就患者

于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

1、。

2、。

3、。

4.。

5、级医学会鉴定确认医疗事故等级:。

6、甲方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后,其享有的各项权利和解

决争议的所有合法途径,如:向卫生行政部门提出调解申请;向法院提起民事诉

讼等,但乙方自愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利。

7、赔偿数额和给付方式:

甲方就本次医疗事故向乙方一次性赔偿人民币元。

8、乙方自甲方给付赔偿款后,不再以任何理由就本次医疗事故向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方任何责任。

9、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则需向对方支付违约金元。

10、本协议以下列文件作为附件,为本协议不可分割的一部分:

乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件;

医疗事故技术鉴定书。

11、本协议一式份,甲乙双方各执一份。

12、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方:乙方:

年月日年月

医疗事故赔偿协议书

甲方:

乙方:

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况

性别:住址:身份证号住院号:

入院诊断:1,、大面积头皮撕脱伤。

2、多处软组织损伤。

3、左侧第1肋、右侧第12肋骨骨折。

4、多处软组织损伤.

5、高血压2级。

二、医疗事故原因:

三、赔偿金额:

四、上述协议经双方签字或盖章后生效

甲方:乙方:

代理人:代理人:

日期:日期:

甲方:_______________

乙方:___________________

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:_________ 年龄:______ 性别:_____ 籍贯:_________________ 住址:_______________

身份证号:______________________ 住院号:_____________________

疾病诊断:__________________________________ ______________________

治疗结果:__________________________________ ______________________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:__________________________

三、医疗事故原因:__________________________________ __________

四、赔偿数额

1、医疗费:__________元;

2、误工费:__________元;

3、住院伙食补助费:__________元;

4、陪护费:__________元;

5、残疾生活补助费:__________元;

6、残疾用具费:__________元;

7、丧葬费:__________元;

8、被抚养人生活费:__________元;

9、交通费:__________元;

10、住宿费:__________元;

11、精神损害抚慰金:__________元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:__________元

合计:__________元

五、赔偿款给付时间:____________________

六、违约责任

七、其他

1、出院处理:____________________

2、如为死亡患者,尸体处理:______

3、其他:________________________

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:_____________ 乙方:____________

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