中华风湿病学会指南目标
1.缓解症状和体征：消除或尽可能最大程 度地减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳。 2.恢复功能：最大程度地恢复患者身体功 能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作 能力。 3.防止关节损伤：要防止累及髋、肩、中 轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破 坏、骨性强直和脊柱变形。 4. 提高患者生活质量：包括社会经济学因 素、工作、病退、退休等。 5. 防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱骨折、 屈曲性挛缩，特别是颈椎。
• 患者符合AS修订的纽约诊断标准，或ASAS对中轴型SpA的诊断标准 • 疾病处于活动期【持续时间≥4周；BASDAI≥4(0-10)】 • 以下治疗失败者
*ASAS: 国际脊柱关节炎评估协会 **充分治疗的定义为，在排除禁忌症的情况下，2种NSAIDs最大剂量或能够耐受的剂量治疗4周以上
Désirée van der Heijde, et al. Ann Rheum Dis 2011; 70: 905-908
•临床缓解的病人70%没达到MRI 缓解
Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.
治愈疾病的唯一办法是 早期尽快缓解病情 维持足够长的时间不复发
免疫异常 炎症损害 临床异常
维 持
达
标
临床缓解
ü ü ü
BASDAI
ASAS“部分”临床缓解 ASDAS-CRP
ASDAS-ESR
BASDAI评估临床疾病活动性
• 疲劳、颈背髋疼痛、 外周关节疼痛及肿胀、 局部压痛、晨僵持续 时间和严重程度 • 求平均值，明显疾病 活动：4
• 3个月改善50% （BASDAI50）或者提 高2分定义为治疗有效
Zochling J. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63 Suppl 11:S47-58. Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.
不发展 到AS
免疫异常 炎症损害 临床异常
可发展 到AS
治疗窗
维 持
进展到AS的机会 达 标
停药永远是医生的最终追求
• 不是所有的病人都能停用药物，也不是所 用的病人都不能 • 相信大部分疾病在侵犯人类之前都给人类 留了一个窗口，如果你恰好在窗口打开之 后，还没关上之前用上了合适的治疗，这 个病人最终就可以“无药缓解”了，如果 真的关了这扇窗确实就真的“无药缓解” 了。
BASMI
BASMI：通过测量，评估患 者的脊椎活动度
BASMI评分 =
S1 + S2 + S3 + S4 + S5 5
S1（腰椎侧弯，左右两侧均值）=（21.1 cm - 测量值）/ 2.1 cm
• S2（耳壁距）=（测量值 - 8 cm）/ 3 cm • S3（腰椎弯曲）=（7.4 cm - 测量值）/ 0.7 cm • S4（最大踝间距）=（124.5 cm - 测量值）/ 10 cm • S5（颈椎旋转角度，左右两侧均值）=（89.3° - 测量值）/ 8.5° BASMI评分越高，说明脊椎活动度受损越严重
† SpA包括：强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎/脊柱炎和反应性关节炎
ASSERT vs. OASIS
IFN与传统治疗在延缓放射学进展上相当
van der Heijde D et al. Arthritis Rheum. 2008;58(10):3063-70.
ADA, 2年未能阻止AS中轴关节骨赘进展
mSASSS进 展均值(SE) ADA(n=307) OASIS(n=169) OASIS match(n=77)
AS病程越短, TNF拮抗剂疗效越好
80%
73% 58%
BASDAI50 达 标 率 (%)
60%
40%
31%
20%
0%
<10年
11-20年
>20年
n=37
n=33
n=29
Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004; 63:665-670.
2010年ASAS†标准 SPA是AS的早期形式，有可能发展成AS需要 干预的病人，但是标准本身未除外AS
–方形变 –糜烂 –硬化 –韧带骨赘
Creemers MCW et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:127-9.
AS的骨结构变化进展
•急性炎症 （水肿）、 脂肪化生 与新骨形 成的相关 性是研究 热点
• TNF-I与NSAIDs在AS骨结构进展中的作 用有待进一步研究
抗TNF治疗AS明显提高缓解率
2
3
活动性AS (40%) 慢性AS (20%)
• MRI炎症度从3降至0 • ASspiMRI-a评分降至I级 • 关节功能均有改善
Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.
Window of Opportunity
何时窗子打开，你可以开始治疗 何时窗子关闭，丧失治愈机会
Maksymowych WP et al. Arthritis Rheum. 2005;53(4):502-9.
抗TNF治疗可改善MRI炎症
•一项应用TNF抑制剂治疗aSpA患者 的试验中，治疗1年后50%的患者达到 临床缓解，但只有15%患者的MRI炎 症完全消失（根据全身MRI结果）， 而这些患者都达到临床缓解
AS患者伴发关节外表现的几率
Maghraoui A El. Eur J Int Med. 2011;22:554-60.
抗TNF有效改善关节外表现
•研究显示，所有TNF抑制剂在治疗风湿 性表现的同时，均可显著降低前葡萄膜 炎 •此外，所有TNF在治疗银屑病时也显示 出良好的疗效 •阿达木单抗和英夫利西单抗治疗炎症性 肠病时显示出良好的疗效
炎症缓解
ü ü ü
CRP
SI关节MRI评分：SPARCC
脊柱MRI评分：SPARCC
CRP升高的患者治疗有效率更高
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2004;63(6):665-70.
GESPIC队列
CRP升高与放射学进展显著相关
Poddubnyy D et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(8):1369-74.
van der Heijde D e489-93.
BASFI≤2分为正常
• 达到正常功能水平是 ASAS缓解标准之一 • 达到正常功能水平的 定义为：BASFI≤2分
Calin A et al. J Rheumatol. 1994;21:2281-5.
强直性脊柱炎达标治疗
谷雨时节看牡丹
千年难遇四月飞雪赏牡丹
我心底的牡丹城
内
• 如何设立目标 • 目标如何测量 • 如何达到目标
容
T2T--- treating to target
达标控制
通过监测疾 病活动度指 标，达到临 床缓解。 来自治疗糖尿病和 高血压的成功经验
M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60
抗TNF显著降低急性期反应物
Escalas C et al. Rheumatology (Oxford). 2010;49(7):1317-25.
• 每个骶髂关节分为4个象 分为12分
– 每个象限在STIR序列上，
信号增强=1，信号正常=0
AS骶髂关节MRI评分： SPARCC
限在一个冠状层面最高评
– 每个信号增强的关节被多加 1分 – 关节面信号增强深度超过 1cm也被多加1分
Maksymowych WP et al. Arthritis Rheum. 2005;53(5):703-9.
AS脊柱MRI评分：SPARCC
• 将每一个椎体单位四等分 • 在连续的3个矢状面上进 行评（正常为0分，异常 为1分），若象限内的病 变信号强度或病变深度在 1cm以上，则再加1分， 每个椎体单位在此评分方 法中最高可达18分 • 只在 STIR 序列上选取受 累最严重的6个椎体单位 进行评分，最高可达108 分
ASDAS首个联合患者自评和急性期反应物
近年ASAS提出ASDAS以更好地评估AS疾病活动性
– 优选ASDAS-CRP，备选ASDAS-ESR
ASDAS-CRP = 0.12×背痛 + 0.06×晨僵持续时间 + 0.11×患者总体评 估 +0.07×外周关节肿胀或压痛+0.58×（CRP+1）的 自然对数 ASDAS-ESR = 0.08×背痛 + 0.07×晨僵持续时间 + 0.11×患者总体评 估 +0.09×外周关节肿胀或压痛 + 0.29×ESR的平方
ASAS部分临床缓解
2001年，ASAS 提出临床缓解的 定义，即部分缓 解：
• 患者总体评估 • 疼痛 • 功能 • 炎症
Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5. Anderson JJ et al. Arthritis Rheum. 2001;44(8):1876-86.
根
Machado P et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):47-53. Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.
ASDAS≤2.0
ASDAS的临界值：临床缓解 定义为ASDAS<1.3
疾病 不活动 中等疾病 活动度 高疾病 活动度 很高疾病 活动度
ASAS治疗AS的目标
• 症状和体征
–发病程度 –疼痛 –晨僵 –疲乏
• 功能
–脊柱活动度 –活力和参与社会活动的能力 –生产力