（4）.营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有 关
护理目标：病人住院期间未出现明显消瘦 护理措施： 1.监测病人的生命体征，血清电解质，白蛋白，血红蛋白水
平。 2.饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素
的流质饮食，由护士定时、定量鼻饲管内注入。 3.遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。 护理评价：患者未出现明显消瘦
如番茄、菜花、猕猴桃、苹果等富含维生素C的新鲜水果、蔬菜。 4.每日开窗通风，保持室内空气新鲜，通风注意保暖，避免着凉。 5.注意休息，劳逸结合，生活有规律，防止感冒。 6.避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒，防止过度疲劳，注意休息。
谢谢大家！
（3）.潜在并发症：感染性休克
护理目标：病人未出现休克，或休克及时发现并得到及 时处理
护理措施： 1.定时巡视病人，取仰卧位，抬高头胸部和下肢约30 °，
以利于呼吸，增强回心血量，尽量减少搬动，注意保 暖。 2.给氧 迅速采取鼻塞法或鼻导管面罩吸氧，流量为4~6
L/min 。如病人发绀明显或抽搐时，使用机械通 气辅助呼吸，适当加大氧浓度，改善组织缺氧状态。 3.用药护理 迅速建立两条静脉输液通道，遵医嘱给予扩 容、纠正酸中毒、应用血管活性药物和糖皮质激素等 抗休克治疗，以及抗感染治疗，恢复正常组织灌注， 改善微循环功能。 护理评价：患者未出现休克。
质紊乱。 5.监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。 护理评价：患者体温在正常范围。
（6）.皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关
护理目标：压疮得到有效控制 护理措施： 1.予卧气垫床，背部垫R形枕，骨隆突出予软枕保护，避免局
部受压。 2.发现皮肤问题及时处理，垫予美皮康保护，破溃处清理创
面后贴以溃疡贴，并注意观察。 3.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。 4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。 5.每日擦身2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮
三、
护理(诊断、目标、 措施) 和效果评价
1.主要护理问题
1.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量 不足 有关
2. 清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多， 不能自主咳痰有关
3.潜在并发症：感染性休克 4.营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关 5.体温异常：发热 与肺部感染有关 6.皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关
4.辅助检查
胸部CT：（1）.心影增大。（2）.少量心包积液。 心脏彩超：高血压病心脏改变，三尖瓣轻度关闭不
全，肺动脉瓣轻度关闭不全。 腹部彩超：胆囊结石。
5.入院诊断
1.肺部感染 2. Ⅱ型呼吸衰竭 3.多脏器功能不全
6.治疗方案
心电监测 吸氧 营养支持 抗感染、降压 请呼吸内科会诊
肺炎：是肺部 感染的代表性 疾病，包括终 末气道、肺泡 腔及肺间质等 在内的肺实质 炎症。
3.病因
肺部感染的病原体为生物性因素，主要有 微生物和寄生虫。以微生物常见，微生物 以病毒、细菌感染常见，肺炎以细菌感染 常见。
4.是否发生肺炎取决于两方面因素
一、病原体 高细菌负荷 细菌的致病力
二、宿主 抗病力：防御力（支气管内粘液-纤毛运
常见致病菌，G+球菌 空气-飞沫传播 急 典型 局限型，大叶或肺段分布
条件致病菌，G-杆菌 吸入，误吸，空气-飞沫传播 缓慢 不典型 双下叶，散在，成小叶、灶性分布
大片致密影，界线清楚 对抗生素敏感，疗效好
弥漫性结节状、斑点状、小片状阴影，内 有小透亮区，病变范围不清 对抗生素耐药，疗效欠佳
疗程 预后
一例肺部感染的护理查房
成 员：丁某某 学 校：广西中医药大学 时 间：2018年1二 病例导入
三 护理(诊断、目
标、 措施)和效果 评价
四 健康宣教
一、 疾病介绍
1.肺部感染
肺部感染： （亦称下呼吸
道感染或支气 管-肺感染） 是最常见和最 重要的感染之 一。
2.肺炎
载系统、肺泡巨噬细胞等）和免疫力。
5.分类
（1）.病 因：细菌性、病毒性、真菌性 （2）.患病环境：社区获得性、医院获得性 （3）.解 剖：大叶性、小叶性、间质性
社区获得性 医院获得性
发病时间 住院前或住院后48小时内 住院后48小时后
病原学 感染方式 发病情况 症状体征 病变分布
X线表现
治疗反应
既往史：嗜酒40余年。 过敏史：无药物、食物过敏史。
3.体格检查
T: 36.7℃ P:132次/分 R:32次/分 BP:193/112mmHg
神志清楚，对答切题，直间接对光反射迟钝，气促，呼吸 27次/分，听诊肺部呼吸音弱，少许湿罗音，心率132次/ 分，心律齐，未闻及明显器质性杂音，皮软，无压痛反跳 痛，四肢肌力5级，轻度凹陷性水肿。
主要标准：
次要标准：
1、需行有创机械通
1、呼吸频率＞30次/分 2、氧合指数PaO2/FiO2＜250
气治疗。
3、多肺叶浸润
2、感染性休克需要 4、意识障碍/定向障碍
血管收缩剂治疗。
5、氮质血症（BUN≥20mg/dL) 6、白细胞减少＜４.０×１０^９／Ｌ
７、血小板减少＜１０.０×１０^９／Ｌ
（5）.体温异常：发热 与肺部感染、尿路感染 有关
护理目标：体温维持正常 护理措施： 1.保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风。注意保暖，
及时增减衣物。 2.体温大于38.5℃，给予物理降温，如温水擦浴。 3.降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强
皮肤护理，保持清洁、干燥。 4.及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解
８、低体温３６℃
９、低血压需要强力的液体复苏
二、 病例导入
1.病情介绍
一般资料 抢7床，姓名；杨某某，男，74岁，于2018年11 月14日急诊入院
主诉：胸闷气喘1个月加重半天
2.现病史
患者一个月前出现胸闷气促，无头痛头晕，无恶心呕 吐，无发热、咳嗽，无腹痛、腹胀，至广西扶绥人民 医院住院治疗予抗感染改善循环等治疗后，症状未见 缓解，半天前症状加重建议转ICU。家属不同意，转 我院进一步治疗，发病来精神欠佳食欲睡眠可，二便 正常。
（2）.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增 多，不能自主咳痰有关
护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排出 护理措施： 1.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍
背，自外向内，自下而上，密切观察痰液的性质与量， 发现异常及时告知医生，备吸引器，必要时吸痰。 2.提供舒适的病房环境：室温18-22℃，湿度50-60%， 每日通风2次，每次15-30分钟。 3.遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应。 4.做好口腔护理，每日2次。 护理评价：患者未发生痰液增多，生命体征平稳。
肤。 6.遵医嘱使用抗生素。 护理评价：患者创面减小，未出现新的压疮
四、 健康宣教
健康宣教
1.忌刺激性食物。 肺炎应忌食辣椒、葱、蒜、酒等辛辣刺激性食物。
2.要多吃富含优质蛋白的食物 如精瘦肉、螃蟹、海鱼、奶制品、豆制品、鸡蛋等，以提高人体的
免疫力，免受外来病原的侵袭。 3.多吃富含维生素的食物
（1.）气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不 足有关
护理目标：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重 护理措施： 1.保持室内温度、湿度，每日开窗通风2次，每次15-30分钟。 2.予无创呼吸机，辅助呼吸 3.严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度。 4.定时翻身拍背，促进有效排痰 5.遵医嘱用药，观察用药后反应。 6.监测血气，及时掌握病人情况。 护理评价：患者疾病未加重，生命体征平稳。
短 较好，多可治愈
迁延 不佳，死亡率高
6.临床表现
局部感染：口鼻局部感染时，出现局部黏膜充血、 肿胀、疼痛，有时有脓性分泌物。
肺部感染：寒颤、高热、黏液痰或浓痰，听诊肺部 有湿啰音。
胸片：可发现散在或片状阴影，痰液培养可找到致 病菌。
7.重症肺炎标准
（符合一项主要标准或三项次要标准可诊断）