心包疾病护理常规
（一）定义
1、急性心包炎：为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。
2、缩窄性心包炎：是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心脏舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的病症。
（二）临床表现
1、急性心包炎：胸口疼痛、呼吸困难以及发热、出汗、疲乏等一些全身症状。
心包摩擦间是典型体征。
2、缩窄性心包炎：呼吸困难、腹部膨胀、下肢浮肿。
主要体征为颈静脉始终。
（三）护理诊断/护理问题
1、术前
（1）气体交换受损与肺淤血、肺或支气管受压有关。
（2）疼痛胸痛，与心包炎症有关。
（3）体液过多与渗出性、缩窄性心包炎有关。
（4）体温过高与心包炎症有关。
（5）活动无耐力与心排血量减少有关。
（6）营养失调：低于机体需要量与结核、肿瘤等病因有关。
（7）焦虑与病因诊断不明、病情重、疗效不佳有关。
2、术后
（1）心输出量减少与心力衰竭有关。
（2）低效型呼吸形态与手术、麻醉、呼吸机的使用、术后伤口疼痛、不敢咳嗽等有关。
（3）体温过高与体温调节中枢紊乱、感染有关。
（4）睡眠形态紊乱与术后呼吸不畅、伤口疼痛等有关。
（5）知识缺乏缺乏有关术后配合、康复知识。
（四）观察要点
1、术前：
（1）观察T、P、R、BP基本生命体征。
（2）观察活动耐力及活动量。
（3）观察饮食，营养状况。
（4）观察心悸气促、呼吸困难、咳嗽、咳痰情况及痰液量、颜色、性状。
（5）观察水肿程度，胸腹水量，测量腹围。
2、术后
（1）循环系统监护。
（2）呼吸系统监护。
（3）中枢神经系统监护。
（4）肾功能监护。
（5）维持水电解质平衡，准确记录出入量。
（6）引流液的监测。
（五）护理措施
1、术前
（1）按心血管外科围手术期术前一般护理常规。
（2）饮食：指导进高蛋白、低盐饮食，改善患者营养状况。
（3）活动：限制患者活动量，防止心肌做功加强而引发心力衰竭。
（4）遵医嘱给予洋地黄类药物，控制心力衰竭，按专科药物护理常规。
（5）遵医嘱给予利尿药，准确记录出入量或尿量。
（6）监测水、电解质平衡。
（7）腹水量多者，每日测腹围，观察体重变化。
（8）加强皮肤护理，水肿、腹水患者预防压疮发生。
2、术后转入CICU
按心血管外科围手术期CICU一般护理常规。
3、术后转出CICU
（1）按心血管外科围手术期转出CICU一般护理常规。
（2）遵医嘱应用利尿药和血管收缩药(多巴胺)，以降低前负荷，增加心肌收缩力，使用洋地黄，控制心率，注意监测血钾含量。
（3）可能出现传导阻滞者，应及时启用起搏器或输入异丙肾上腺素。
（4）控制液体入量，避免短时间内输液过多过快。
（5）观察水肿、腹水消退情况。
（6）给予低盐饮食，每日限制在3g。
（7）术后3天开始床旁活动，2周内限制活动量，以免加重心脏负担。
（8）根据病情指导适量运动。
（9）并发症护理
①心脏骤停：行心肺复苏。
②低心排：平均动脉压<50mmhg，尿量<0.5ml/kg/h，中枢与末梢温差>4度，指端发凉、苍白。
给予充足氧供，加强呼吸道护理，镇静，避免不良刺激，确保血管活性药有效输入，必要时配合医生转CICU行呼吸支持或IABP辅助。
③灌注肺：急性进行性呼吸困难、发绀、血痰和难以纠正的低氧血症。
给予充足氧供，加强呼吸道护理，镇静，避免不良刺激，必要时配合医生转CICU行呼吸支持。
④心律失常：室性早搏、室性心动过速、室上性心动过速、房颤、实行心动过缓、传导阻滞等。
给予心电监护，密切观察心律、心率变化，必要时行心电图检查，有异常及时报告医生配合处理。
（六）健康教育
1、心理指导：帮助患者树立战胜疾病的信心，消除恐惧感。
认真讲解要求与护士配合、合作以及术后要注意的问题。
2、健康指导
（1）预防感染：环境清洁、讲究卫生、注意保暖，预防感染。
（2）饮食指导：合理搭配膳食结构，给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，限盐，少食多餐，避免过量进食加重心脏负担。
（3）活动与休息：根据心功能，注意休息，适量运动，养成良好生活习惯，保证充足睡眠。
3、出院指导
（1）正中切口者，三月内平卧位休息。
（2）遵医嘱服药，定期复查；不适随诊。
4、健康促进
（1）注意休息，适量活动。
（2）合理饮食，增强营养。
（3）增强家庭、社会支持。
心内膜炎外科护理常规
（一）定义
心内膜炎是指由病原微生物直接侵袭心内膜引起的炎症性疾病，在心瓣膜表面形成的血栓（疣赘物）中含有病原微生物。
（二）临床表现
1、发热：热型多变，以不规则发热多见，体温波动于37.5~39℃，可为间歇热或弛张热，也可表现为低热，多汗。
2、感染相关症状：乏力、食欲减退、消瘦、进行性贫血和肌肉酸痛等。
3、杵状指（趾）。
4、皮肤及黏膜出现瘀点，紫或红色Osler结节，小结节状出血点（Janeway结节）。
（三）护理诊断/护理问题
1、术前
（1）体温过高与感染有关。
（2）营养失调:低于机体需要量与食欲下降、长期发热导致机体消耗过多有关。
（3）焦虑与发热出现并发症、疗程长或病情反复有关。
（4）急性意识障碍与脑血管栓塞有关。
（5）潜在并发症心力衰竭、栓塞。
2、术后
（1）心输出量减少与心脏手术、血容量不足、严重的心律失常、水电解质失衡等有关。
（2）低效型呼吸形态与手术、麻醉、呼吸机的使用、术后伤口疼痛、不敢咳嗽等有关。
（3）体温过高与感染有关。
（4）睡眠形态紊乱与术后呼吸不畅、伤口疼痛等有关。
（5）知识缺乏缺乏有关术后配合、康复知识。
（四）观察要点
1、术前
（1）观察体温及皮肤黏膜变化。
（2）观察有无栓塞征象：重点观察瞳孔、神志、肢体活动及皮肤温度等，及时发现肺栓塞、脑栓塞、肾栓塞、外周动脉栓塞。
2、术后
（1）循环系统监护。
（2）呼吸系统监护。
（3）中枢神经系统监护。
（4）肾功能监护。
（5）维持水电解质平衡，准确记录出入量。
（6）引流液的监测。
（7）观察体温体温及皮肤黏膜变化
（五）护理措施
1、术前
（1）按心血管外科围手术期术前一般护理常规。
（2）饮食：给予清淡，高蛋白、高热量、高维生素、易消化的半流质或软食，以补充发热引起的机体消耗；鼓励患者多饮水，做好口腔护理。
（3）活动：患者应绝对卧床休息，防止赘生物脱落。
（4）观察患者有无栓塞征象，重点观察瞳孔、神志、肢体活动及皮肤温度等，出现可疑征象，立即报告医生处理。
（5）每4~6h测量体温1次，准确绘制体温曲线，以反映体温动态变化，判断病情进展及治疗效果，评估患者有无皮肤瘀点、甲床下出血。
（6）发热护理：高热患者卧床休息，保持适宜温湿度，体温超过38℃，给予物理降温，体温超过38.5℃，报告医生，遵医嘱给予药物治疗，并记录降温后的体温变化。
（7）未经治疗的患者，应在第1日间隔1h采血1次，共3次，如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。
（8）已用过抗生素者，停药2~7天后采血，必要时需补充特殊营养或采用特殊培养技术，以提高血培养阳性率。
（9）采血时间选在寒战或体温正在升高之时，每次采血量10ml左右，作需氧和厌氧菌培养，至少培养3周，告诉患者暂时停用抗生素和反复多次采集培养的必要性，以取得患者的理解和配合。
2、术后转入CICU
按心血管外科围手术期CICU一般护理常规。
3、术后转出CICU
（1）按心血管外科围手术期转出CICU一般护理常规。
（3）饮食：患者肠蠕动恢复后进普食，糖尿病患者进糖尿病饮食。
（4）体温观察：注意保暖，保持四肢末梢温暖；发热时行物理降温或药物降温。
（5）根据病情指导适量运动。
（六）健康教育
1、心理指导：帮助患者树立战胜疾病的信心，消除恐惧感。
认真讲解要求与护士配合、合作以及术后要注意的问题。
2、健康指导
（1）预防感染：环境清洁、讲究卫生、注意保暖，预防感染。
（2）饮食指导：给予清淡，高蛋白、高热量、高维生素、易消化的半流质或软食，以补充发热引起的机体消耗。
（2）活动与休息：合理安排休息，适当活动，增强机体抵抗力。
3、出院指导
（1）正中切口者，3个月内平卧位休息，勿剧烈活动。
（2）预防感染。
（3）教会患者自我监测体温变化，有无栓塞表现，定期门诊随访。
4、健康促进
（1）注意休息，适量活动。
（2）注意饮食，增强营养。
（3）预防感染：注意防寒保暖，避免感冒，保持口腔皮肤清洁，少去公共场所。
勿挤压痤疮、疖、痈等感染病灶，减少病原体入侵的机会。