“什么样的病人有压疮风险？” 确认该患者是否为压疮高危人 群。
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发生压疮的危险人群
1、老年人 2、神经系统疾病者 3、身体衰弱者、营养不佳 4、肥胖 5、水肿病人 6、疼痛病人 7、石膏固定病人 8、大小便失禁病人 9、发热病人 10、使用镇静剂的病人 11、糖尿病病人 12........
4很少潮湿：皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。 3偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天大概需额外更换一次床
单。 2经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天
至少换一次。 1持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状
态，每当移动患者或患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
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Braden评分——活动能力
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压疮预防三步骤
第一步 评估——压疮危险因素评估
“什么样的病人有压疮风险？”确认该患者是否为压疮高危人群。
• 第二步 评定——压疮风险评定量表 “压疮风险有多大？”辨别导致压疮的风险因子
• 第三步 介入措施——预防压疮的护理措施 “如何预防压疮？”制定适合个人的压疮防范措施
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第一步 评估 ——压疮危险因素评估
使用说明：≤14分属于Norton压疮评分表的危险人群，随着分值降低危险性相应 增加。
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Norton评分——精神状态
精神状态：指意识状况和定向感。
4清醒：对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。 3冷漠：对人、事、地定向感只有2〜3项清楚，反应迟钝、 被动。 2混淆：对人、事、地定向感只有1〜2项清楚，沟通对话不恰当。 1木僵：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡。
2非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的 方式表达机体不适，或者是身体的一半以上的部位对疼痛 或不适感感觉障碍。
1完全受限：由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无 反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛 的感觉受限。
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Braden评分——潮湿
潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度。
压疮风险评估量表的应用
1
主要内容
➢ 概念 ➢ 压疮发生机制及危险因素评估 ➢ 压疮风险评估量表的临床应用 ➢ 预防压疮的护理措施 ➢ 我院压疮工作的开展情况 ➢ 我院压疮相关表格的使用
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压疮的定义
1590年开始使用“褥疮”，一致延续至 今，，近年来逐渐被废弃，原因是褥疮不 仅发生在卧床病人，也发生于坐位病人
身体状况——营养状态
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Norton评分——移动能力
移动能力：个体可以移动和控制四肢的能力。
4移动自如（完全不受限制）：可以随意自由移动、控制 四肢活动自如。
3轻度受限（稍微受限制）：可移动、控制四肢，但需人 稍微协助才能翻身。
2严重受限（大部分受限制）：无人协助下无法翻身，肢 体轻瘫，肌肉萎缩。
评分
Braden 使用说明： 总分23分，15~18分低危；13~14分为中危；10~12分为高危；≦9 分为极高危
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Braden评分——感知
感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力
4无受限：对其讲话有反应，机体没有对对疼痛或不适的 感觉缺失。
3轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的1-2个肢体对疼痛或不适感感 觉障碍。
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Braden压疮风险评估量表
项目
4分Βιβλιοθήκη 感知无受限潮湿
很少潮湿
活动能力 经常步行
移动能力 不受限制
营养
摄入良好
摩擦/剪切力
分3
2分
1分
轻度受限 大部分受限 完全受限
偶尔潮湿 经常潮湿 持久潮湿
偶尔步行 依赖轮椅 卧床不起
轻度受限 严重受限 完全受限
摄入适当 摄入不足 重度摄入不足
无明显问题 潜在问题 有此问题
活动能力：躯体的活动能力。
4经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少 每2小时行走一次。
3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走 一段路。每天大部分在床上或椅子上度过。
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第二步 评定 ——压疮风险评定量表 “压疮风险有多大？”辨别导致 压疮的风险因子
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Norton压疮风险评估量表
项目 精神状态 身体状况 移动能力 活动能力
失禁
4分 清醒 良好 移动自如 活动自如 无
3分 淡漠 尚可 轻度受限 扶助行走 偶尔
2分 混淆 虚弱 严重受限 依赖轮椅 经常
1分 木僵 极差 移动障碍 卧床不起 二便失禁
精神状态——意识状态
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Norton评分——身体状况
身体状况：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组 织肌肉块完整性、皮肤状况）
4良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。 3尚可：一般身体状况稳定，看起来身体状况尚可。 2虚弱/差：身体状况不稳定，看起来还算健康。 1非常差/极差：身体状况很危急，呈现病态。
1移动障碍：无移动能力，不能翻身。
移动能力——运动情况
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Norton评分——活动能力
活动能力：指个体可移动的程度。
4活动自如：能独立走动。 3扶助行走：无人帮助则无法走动。 2轮椅活动：只能以轮椅代步。 1卧床不起：因病情或医嘱限制而卧床不起。
活动能力——活动情况
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Norton评分——失禁
失禁：个体控制大/小便的能力。
4无：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。 3偶尔失禁：在过去24h内有1〜2次大小便失禁之后使用尿
套或留置尿管。 2经常失禁：在过去24h内有3〜6次小便失禁或腹泻情形。 1大小便失禁：无法控制大小便，且在24h内有7〜10次失
禁发生。
失禁——排泄状态
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压疮管理
压疮监控系统地建立 实施压疮危险因素评估 制定压疮预防护理措施 高危皮肤及压疮上报制度 压疮会诊制度、诊疗、护理规范 定期开展压疮预防与护理知识培训，护理人员掌握相应知
识 对发生压疮案例有分析及改进措施 定期开展压疮发生率及患病率调查 有督促、检查、总结、反馈，有改进措施
现逐渐被压疮或压力性溃疡所替代 2007年 美国国家压疮咨询小组 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合剪切
力和/或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局 限性损伤。
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等级医院评审标准
卫生部：
三级综合医院评审标准实施细则
（2011版 32页）
第三章 患者安全 防范与减少患者压疮的发生
4
标准八、防范与减少患者压疮的发生