查对制度专项督导检查表
项目操 是 否 再 是 否 反 是 否 核 对 患 操作前 操 作 中 操 作 后 患者有疑问 护士是否知晓各环节查对制度如何落实
作
次 核 对 问 式 核 者 腕 带 或 床 是否查 是 否 查 是 否 查 时，是否先
床号
医嘱
对 患 者 头卡（第二种 对
对
对
查对后执行
部分 少许
身份
识别方法）
护士
全面
<1
患者
姓名
≧ 1/2
3 分
1 分
住院号
2 分
项目
督导方法：追踪检查或询问患者 注：查对制度，每个环节
许得 1 分。

总分 10 分， 10 分及格。

1 分，是打“ √”得
1 分，否打“ ×”号不得分。

考核护士：回答全面得
3 分，部分的
2 分，少
结果统计：两种查对方式执行率；反问式核对执行率；操作前查对执行率；操作中查对执行率；操作后查对执行率；护士查对制度知晓率；查对制
度执行合格率。

跌倒、坠床专项督导检查表
入院时护士是否患者 /家患者 /家护士是否知晓跌倒、护士是否告知跌倒、坠
检查护士是否知晓跌倒与
坠床报告与伤情认定
得
高危患
根据高危属是否属是否床处置预案与工作流
者
是否有坠床防范制度
制度程分
者是否
患者病情知晓跌知晓跌
科室日期护士患者跌倒、坠
倒、坠
有警示
进行跌倒、倒、坠床部分少许全面部分少许全面部分少许床风险全面
标示 1
坠床在评风险 2
床防范
评估 1
措施 2
分
估 2 分分 2 分0 分 4 分 2 分0 分 4 分 2 分0 分分 4 分
分
注：抽查患者，回答“是”打“√”得 1 分，得 1 分；回答“否”打“×”，不得分。

科室每周检查≧2 人，每月结果统计一次，抽查护士，回答内容全面得 4 分，部分（≧ 1/2)得 2 分，少许（ <1/2) 不得分。

在相应栏内打“√”总分 20 分，≧ 16 分及格。

结果统计：
1、患者入院时跌倒、坠床风险评估率
2、高危患者住院期间跌倒、坠床风险再评估率；
3、护士对患者跌倒、坠床风险告知率
4、护士对患者跌倒、坠床防范措施告知率
5、高危患者防跌倒、坠床警示标示放置率 6 护士对患者跌倒、坠床防范制度告知率
7、护士对患者跌倒、坠床报告与伤情认定制度告知率8、护士对跌倒、坠床处置预案与工作流程知晓率。