2，低血压或休克时门脉压力低，此时获取标本可 能影响准确性。 3，腹水中白蛋白浓度很低，实验室检测白蛋白的 标准曲线下限应作相应调整。
4，当SAAG为10 g/L时，需要重复测定.
5，腹水脂质可干扰白蛋白的检测，如乳糜腹水时 可有假的高SAAG.
发 病 机
制
充应不足学说
UnderfillingTheory
自发性腹膜炎－－SBP
Spontaneous Bacterial Peritonitis
SBP的诊断－－－症状
½发热及腹痛 腹胀或腹水增加 10％仅表现肝性脑病 低血压休克 腹膜刺激征少见
SBP的诊断－－－腹水检查
诊断性腹穿
1，症状及体征: 腹痛、肠麻痹 2，感染症状: 发热、WBC增高 3，肝性脑病、肾功能减退
利尿剂
全部利尿剂 速尿、丁脲氨 噻嗪类 氨体舒通、氨苯喋啶 氨体舒通 噻嗪类 氨苯喋啶 氨茶碱 糖皮质激素 甘露醇
部位
低钾氯、代碱、 肝脑 高钾、代酸 其它 乳腺增生 高尿酸血症侯 肾石
管袢 远曲小管 远曲小管
肾小球 近曲小管
停用利尿剂的指征
1，肝性脑病
2，低血钠，限水时血钠<120mmol/L
3，血清肌酐>2mg/L
肝硬化腹水的治疗
刘玉兰 北京大学人民医院消化科
Ascitis
Conpensation
Marker
Deconpensation
腹水的分型：
I 轻 >50
( 尿钠:mmol/ d)
II 中 10-50
III 重 < 10
体格检查及鉴别
移动浊音(+) ： 腹水 >1000ML 胸膝位： 腹水 至少150ML B超：腹水至少150ML 注意与巨大卵巢、妊娠子宫及膀胱鉴别
肝硬化+结 腹
肝硬化+癌性腹水
淋巴细胞 SAAG
2, 与其他原因所致门脉高压鉴别 缩窄性心包炎 布加综合征
3，与血性及乳糜性腹水的鉴别 血性: 肝癌 ，穿刺损伤 乳糜性: 肿瘤 ，肝硬化
肝硬化腹水患者处理方法的选择
第一线治疗 限钠和利尿
疗效差
第二线治疗 放腹水
疗效差
第三线治疗
肝移植 TIPS
非张力性腹水
腹水先于水钠潴留
肝窦充血
窦周组 织液 内脏 阻性 充血
L
体循环
胸导管引流
门脉 阻力
门脉流 出受阻
门脉 高压
静水压
腹水
有效循环 血量
低蛋白血症
水钠储留 肾血流
肾-血-醛
泛溢学说
Overflow Theory
解毒功能
水钠潴留先于腹水
肝硬化
内外分流
舒血管物质
组胺 活性肽 胆盐
外周及内脏 血管阻力
有效血容量 相对
误诊率：50%
活瓣小孔
胸水
1，类似气胸 2，引流后修补先
突发大裂孔
胸水
1，RBC 胸 2，横隔小泡破裂 单向活瓣，血性胸水，腹水清。 3，胸膜血管病变：CIC小A病变。
4，渗出性胸水：CIC沉积胸膜 小A纤维素样坏死 5，乳糜胸水：L管压力 L外溢 6，左侧、双侧大量胸水：右双单
胸腹水回输；四环素及高糖封闭。
所有腹水患者均应在入院时行诊断性穿刺
SBP的诊断－－－腹水检查
腹水细胞计数 PMN>250个/ml－－高度怀疑SBP 开始经验性治疗 PMN>500个/ml－－诊断SBP 不要等到这一标准再治疗 PMN<250个/ml－－排除SBP 根据症状及体征诊断SBP不可取
SBP的诊断－－－腹水检查
张力性腹水


非门脉高压相关性
（SAAG<11g/L）
肝硬化 酒精性肝炎 心源性腹水 巨大肝转移癌 爆发性肝衰竭 布加综合征 混合性腹水 粘液水肿


腹膜恶性肿瘤 结核性腹膜炎 胰源性腹水 肾病综合征? 胆源性腹水 结缔组织病时的腹水
测定SAAG时注意问题
1,血清标本及腹水标本需同时获取
限水：
肝硬化——水潴留
抗利尿激素 肾排水
通常肝硬化患者不限水 限钠 20%轻度肝硬化
血钠 130mmol/L 利尿及限钠后体重仍增加
水 1000ML水
利尿剂的应用
原则：
1，弱 单 小 强 联合 大
2，反复出现腹水：开始即可联合用药 3，将利尿剂的副反应减到最小 4，逐渐撤药：数月
并发症
低钠、低镁、低血容量 氮质血症、肝肾综合症
4, 利尿剂的并发症 5，高钾血症及代酸（螺内酯）
利尿+扩容
阻碍肾小管对水的重吸收
甘露醇
肾小管钠相对降低
扩容
醛抗
降低远曲小管重吸收水钠
排水>排钠
1，更适合低钠血症。 2，速度慢，防止出血。 白蛋白 右旋糖酐
抗凝副作用

改善肾脏血流
1，酚妥拉明20mg +10%葡萄糖250 ml－－20－40 滴/分静点 2，654－2 20－40mg＋低右300 ml静点，速尿入 小壶。
回心血量
肾-血-醛
腹水
肾排钠
心房肽
水钠潴留
外周动脉扩张学说
腹水的治疗
限钠、限水
限钠标准：摄入钠=排除钠
尿钠 10mmol/24hr：限钠10-20mmol/24hr（600-1200mgNacl） 尿钠 10-50mmol/24hr：限钠20-40mmol/24hr（1200-2400mgNacl） 200mlH2O=1gNa+
其他治疗腹水的方法－难治性腹水
1，穿刺放腹水 2－5L----白蛋白20－30G 凝血机制差－－新鲜血浆 2，腹水回输 3，TIPS等 4，肝移植
腹水的并发症
腹壁疝：脐疝；腹股沟疝；切口疝
阴囊及腹壁水肿 肝性胸水 自发性腹膜炎
肝性胸水
1，单纯肝性胸水：腹水 2，张力性胸水：腹水 3，血性胸水：
腹水分类－－SAAG
SAAG＝血清白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度 （Serum-ascities albumin gradient)
SAAG 11g/L------门脉高压
SAAG <11g/L------ 非门脉高压
诊断准确率: 97％
SAAG腹水分类


门脉高压相关性
（SAAG11g/L）
腹水培养
床边培养: 需氧菌、厌氧菌、10ML 同时行血培养
培养阴性SBP－－PMN增多而培养阴性
SBP的诊断－－－腹水检查
细菌性腹水－－腹水培养(+)， PMN<250个/ml
重复腹水PMN计数及培养:
1, PMN>250个/ml----抗菌治疗 2, PMN<250个/ml, 腹水培养(+)----抗菌治疗 3, PMN<250个/ml, 腹水培养(-)----不需抗菌治疗
3，多巴胺40mg ＋低右100 ml +10%葡萄糖250 ml 静点，速尿入小壶。
难治性腹水
定义 1，在没有使用NSAID的情况下，每天限钠 88mmol/L且使用最大剂量的利尿剂（螺内 酯＋呋塞米）仍无效。
2，不能耐受利尿剂治疗者
利尿治疗无效:体重没有减轻伴尿钠排泄减少（<78mmol/d)
SBP的治疗
经验性治疗—肠杆菌族G(-)
腹水培养结果
评价治疗效果----2天后复查PMN,与治疗前比较
治疗失败---- PMN较治疗前减少幅度<25%
SBP的预防－－预防抗生素
1，腹水总蛋白<10g/L易发生SBP
2, 消化道出血
3，其他器官感染
腹水的鉴别诊断－－肝硬化腹水
1，与混合性腹水鉴别