申请人签名：
年 月 日
理 赔 结 论
理算公式：
扣减费用：
实际给付金额（大写）：
仟 佰 拾 元 角 分 （小写）￥
拒赔原因：
经办人：
年 月 日
复核人：
年 月 日
注：若您提供的申请资料尚不足以证明有关情况，本公司会要求您继续提供相关资料，以便更好地维护您的权益。
XXXX有限公司
门诊医疗保险理赔申请书
事故者单位：案件登录号：
保险单号码
保险期间
被保险人姓名
性别
身份证号码
就诊次数
就诊医院
就诊时间
疾病 名称
医疗费用
所
合计
保险金领取方式： □ 银行转账 □ 委托（□单位/□个人） □ 自领
开户行
中国银行 分行 支行
户名
账号
业务员姓名
联系电话
被保险人联系电话