科室管理八大记录本记录要求
一、医疗质量持续改进工作记录本
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。

2、医疗质量持续改进工作记录本由科主任负责督查，质控员负责记录
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、根据医院的医疗质量控制重点内容，结合科室实际，制订科内每月医疗质量控制重点。

5、科室医疗质量控制、检查活动，要求每月至少一次，并做好质控记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、根据医院质控部门检查反馈的存在问题，制订整改措施，并对整改措施进行效果评价。

二、上级医师查房记录本（主任或副主任医师或科主任）
要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。

从以下六个方面查房：1、检查病历书写质量，提出修改意见；2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划；3、对重大手术审查手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见；4、解决主治医师（或住院医师）提出的诊疗问题，对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；5、对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进行进一步的询问和检查；6、对下级医师的诊疗原则、治疗方法及用药等方面提出指导意见。

三、疑难病讨论记录本
对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时
间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。

经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。

四、急危重症抢救记录本
要求记录抢救时间（具体到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。

详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或失败），记录者签全名。

五、死亡病例讨论记录本
对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论（尸体解剖者尸解前讨论）。

要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，主治以上医师或医务科组织），经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断，详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。

六、会诊记录本
包括请进来、派出去的会诊。

重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄，住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。

派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。

七、业务学习记录本
科内业务学习最少保持每月一课，记录时间、地点、主讲人、参加学习人员、内容。

亦可将科内人才培养计划、措施及落实情况记录在此本内。

八、差错事故记录本
要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、原因、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。

通知
院属各科室：
今年是争取创建“二甲”医院的关健一年，为了医院能够顺利通过“二甲”评审工作，必须建立符合创建等级医院的各种管理资料。

因此，各科必须严格按照规定，设置科室管理八大记录本，并按记录要求，实事求是做好各项记录。

为各科能较好地做好八大记录本的记录工作，现将各记录要求发至科室，请遵照执行。

特此通知。

质控办
二〇一三年一月。