慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识更新（全文）本共识中的特殊人群包括乙型肝炎病毒(HBV)相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌(HCC)患者;处于特殊年龄或生理阶段患者(包括老年患者、儿童患者与妊娠患者);合并其他疾病状态的患者(包括合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者);ALT ≤ 2 × ULN的患者(包括ALT正常且30岁以上与高HBV DNA 载量且ALT 在(1~2)× ULN的患者)。

其他特殊人群,如核苷(酸)类似物(NAs)耐药患者以及合并糖尿病的患者,已有相关共识发布;对此本共识不再展开论述。

本《共识》是基于目前该领域的最新成果,遵照循证医学原则编写,循证医学证据及推荐等级见表1。

《共识》经专家委员会讨论,可作为当前此类特殊患者抗病毒治疗的指导。

但此类患者治疗受多种因素影响,应在规范化基础上进行个体化治疗以达到最佳治疗效果。

随着相关临床证据的不断积累,专家委员会将对《共识》内容进行持续更新。


1 HBV相关失代偿期肝硬化患者HBV相关失代偿期肝硬化患者是指Child-Pugh分级为B或C级的HBV相关肝硬化患者。

失代偿期肝硬化患者只要HBV DNA载量高于检测下限就应进行抗病毒治疗,疗程往往较长,大部分患者需终生治疗(A1)。

临床上失代偿期肝硬化患者经干扰素(IFN)治疗可导致部分患者出现肝炎发作或病情加重等不良反应。

出于治疗安全性考虑,一般不建议此类患者采用IFN进行抗病毒治疗。

一项恩替卡韦(ETV)治疗乙型肝炎肝硬化患者的5年回顾-前瞻性队列研究显示,与未进行抗病毒治疗患者(n = 69)相比,应用ETV治疗者(n = 482)出现肝脏不良事件(HR = 0.51,95%CI = 0.34~0.78,P = 0.002)、HCC (HR = 0.55,95%CI = 0.31~0.99,P = 0.049)、肝病相关死亡(HR = 0.26,95%CI = 0.13~0.55,P < 0.001)和全因死亡(HR = 0.34,95%CI = 0.18~0.62,P < 0.001)风险均显著降低[2]。

另研究表明10例严重肝纤维化或肝硬化(Ishak score ≥ 4)者经过6年ETV治疗后,其Ishak score下降平均数为2.2[3]。

日本一项前瞻性队列研究比较了应用拉米夫定 (LAM)(n = 34)和ETV(n = 28)治疗乙型肝炎肝硬化的远期效果和HCC发生率,结果显示两种药物均能改善肝硬化患者的预后并降低HCC 发生率,且无显著性差异;但亚组分析发现LAM耐药者的HCC发生率显著高于LAM敏感者(P = 0.0352)[4]。

ETV III期临床试验中肝硬化患者的应答情况表明ETV安全性良好,在治疗终点时的组织学改善、ALT复常、血清HBV DNA低于检测下限等指标均优于LAM治疗组[5]。

有研究[6]报道ETV治疗肝硬化,16例患者中5例出现乳酸酸中毒且MELD 评分均> 20分,提示对于MELD评分 > 20分的肝硬化患者应慎用ETV。

但另一项小样本病例对照研究比较MELD评分中位数为25分且应用ETV治疗的乙型肝炎肝硬化患者(n = 6)与病情相当的其他原因所致肝硬化者(n = 6)的乳酸水平,提示ETV在危重患者中耐受性良好,其乳酸升高与ETV间并无显著相关性[7]。

一项回顾性研究比较了乙型肝炎肝硬化患者应用替诺福韦酯(TDF)、ETV与LAM的长期疗效,结果显示TDF和ETV在病毒学应答(HBV DNA < 400拷贝/ml)率和Child- Pugh评分改善方面均优于LAM[8]。

也有研究评价了LAM对照安慰剂治疗CHB伴有明显肝纤维化或肝硬化患者疗效和安全性,结果显示经LAM治疗者出现病情进展的比率显著低于安慰剂对照组,且Child- Pugh积分≤ 6分者经LAM治疗后病情进展显著减缓。

提示早期应用LAM可延缓肝纤维化或肝硬化病情进展并减少HCC发生。

但LAM治疗6~12个月后可出现耐药相关变异。

部分肝硬化患者因耐药变异导致肝病恶化[9]。

另有研究[10]显示LAM 联合阿德福韦酯(ADV)在乙型肝炎肝硬化患者中也有效抑制病毒并改善肝功能。

ADV可用于YMDD变异的乙型肝炎失代偿期肝硬化患者[11],大部分患者血清HBV DNA 载量下降(3~4)×log10拷贝/ml,肝功能稳定或改善;但28%患者在治疗48周出现血清肌酐水平升高。

一项小样本前瞻性研究结果显示,ADV初始联合LAM治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化患者在肝功能改善、病毒学应答和HBV耐药变异等方面均优于LAM单药治疗,且肾脏安全性良好[12]。

一项研究评价了替比夫定(LdT)对照LAM治疗失代偿期肝硬化患者104周的疗效和安全性。

该研究共入组195例失代偿期肝硬化患者,随机给予LdT或LAM治疗2年。

结果显示治疗结束后两组患者Child-Pugh评分均明显改善;而LdT抑制病毒作用优于LAM,治疗104周LdT组HBV DNA低于检测下限的患者比率为47%,LAM组为36%;104周生存率 LdT组为83%,LAM组为75%。

提示失代偿期肝硬化患者对 LdT具有良好的耐受性,且治疗可明显改善预后。

另一项多中心、随机、对照研究比较了LdT与LAM治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化疗效,共232例患者按照1∶1随机入组,结果治疗76周及104周时LdT 组与LAM组患者有效率(HBV DNA < 300拷贝/ml且ALT复常)分别为56.3% vs 38.0%(P = 0.018)与45.6% vs 32.9%(P = 0.093)[13]。

此外,也有研究[4]表明应用LdT或LAM治疗48周后,乙型肝炎肝硬化患者的Ishak纤维化评分均可显著改善,但两种药物间无明显差异。

推荐意见1:失代偿期肝硬化患者应优先选择强效低耐药的ETV(B1)或TDF(C1)单药治疗。

在条件不具备时,也可选择LAM(B2)、ADV(C2)、LdT(C2)等药物,但长期应用可出现耐药进而加重病情甚至危及患者生命。

失代偿期肝硬化患者应用NAs初始联合治疗是否优于单药治疗尚需进一步研究。

推荐意见2:在失代偿期肝硬化患者开始抗HBV治疗前,应与患者充分沟通,取得患者知情同意,并在治疗过程中监测HBV DNA载量、NAs 耐药、肾功能以及乳酸酸中毒等情况。

2 HBV相关肝衰竭患者在中国,HBV感染是引起肝衰竭的主要病因之一。

HBV相关肝衰竭可进一步分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭,NAs可安全应用于HBV 相关肝衰竭的治疗,并可改善患者的预后[14]。

NAs用于HBV相关的急性、亚急性肝衰竭患者可改善其生存率、降低肝衰竭相关并发症的发生率,对HBsAg阳性或HBV DNA阳性的急性、亚急性肝衰竭患者应考虑尽早应用NAs抗病毒治疗[15,16](C1)。

对于此类患者建议应用ETV、TDF、LAM或LdT等抑制病毒作用迅速的NAs,长期应用应注意监测耐药的发生(C1)。

抗病毒过程中出现 HBsAg及HBV DNA低于检测下限,不能完全排除体内仍残存HBV,因此抗病毒治疗应持续至发生HBsAg血清学转换。

就诊时抗-HBs阳性者不必进行抗病毒治疗(C1)。

血浆中HBV DNA载量与慢加急性、慢性肝衰竭的预后相关,病毒载量高者预后较差[17]。

慢加急性、慢性肝衰竭患者应用NAs进行抗病毒治疗可改善患者病情、提高生存率并可降低肝移植后乙型肝炎复发的风险[18](B1)。

对于早、中期HBV相关慢加急性肝衰竭患者,如果HBV DNA阳性即可考虑抗病毒治疗;晚期慢加急性肝衰竭患者、慢性肝衰竭患者往往需要进行肝脏移植,只要HBsAg或HBV DNA阳性就应进行抗病毒治疗(C1)。

既往未应用过NAs治疗的患者,应优先考虑应用ETV与TDF等抑制病毒作用迅速的NAs。

对于NAs停药后肝炎复发导致的慢加急性肝衰竭,可使用原抗病毒药物或更换其他NAs(C1)。

NAs治疗过程中发生病毒变异导致的慢加急性肝衰竭,应尽早联合与先前药物无交叉耐药的NAs进行治疗(C1)。

推荐意见3:HBV相关肝衰竭者应优先考虑应用ETV与TDF等抑制病毒作用迅速的NAs(C1),治疗过程中发生病毒变异导致慢加急性肝衰竭者应尽早联合与先前药物无交叉耐药的NAs进行治疗(C1)。

3 HBV相关肝移植患者出现HBV相关终末期肝病或肝癌等待肝移植者应使用抑制HBV作用强且耐药发生率低的NAs治疗,或采用NAs联合治疗,以获得尽可能低的病毒载量,防止移植肝再感染(B1)。

LAM和(或)ADV联合乙肝免疫球蛋白(HBIG)可安全有效预防移植肝的再感染。

这一方案可将移植肝再感染率降至10%以下[19]。

应用LAM后出现耐药的患者,建议加用ADV[20](B1)。

ETV + HBIG应用于肝移植患者的乙型肝炎复发率较LAM + HBIG显著降低[21]。

多项前瞻性和回顾性研究报道了ETV在CHB相关肝移植患者中的疗效和安全性[22-27](B1)。

新近有报道证实了TDF用于预防肝移植再感染具有良好的安全性和有效性(C1)[28,29]。

HBV相关肝移植患者需要终身应用抗病毒药物以预防乙型肝炎复发。

HBsAg阴性患者在接受抗-HBc阳性的个体供肝时,也应接受长期LAM或HBIG预防治疗[20,30](C1)。

推荐意见4:HBV相关终末期肝病或肝癌等待肝移植者应使用抑制HBV作用强且耐药发生率低的NAs治疗;ETV、TDF、LAM或ADV联合HBIG可安全有效地预防移植肝的再感染(B1)。


4 肝细胞癌患者中国HCC患者发病多与HBV感染相关且多存在肝硬化基础,因此其抗病毒治疗应综合患者ALT、HBV DNA、肝硬化代偿情况以及肾功能等因素决定治疗方案。

合并HBV感染的HCC患者,外科手术切除或射频消融治疗可导致HBV复制活跃,加重肝功能损害,可视肝功能代偿情况来选择抗病毒治疗。

一项回顾性大样本队列研究分析了2003~2010年台湾地区100 938例HCC患者的临床预后,其中4569例HBV相关性HCC进行了根治术,对照组4051例未予NAs,518例术后予以NAs治疗(不含ADV)。

经随访观察,NAs组复发率为20.5%,对照组为43.6%(P < 0.0001;NAs 组总体病死率为10.6%,对照组为28.3%(P < 0.001)。

该研究观察NAs 组6年HCC复发率为45.6%,对照组为54.6%(P < 0.001);6年总体病死率NAs组为29.0%,对照组为42.4%(P <0.001);Cox回归分析提示NAs应用是降低HCC复发的独立重要因素(HR:0.67;95%CI0.55~0.81;P < 0.001)[31]。