实地考察记录卡片（25）（城市名称：）幼儿园名称：考察日期：年月日时段（精确到时段，如14:35-14:50）一、考察要求考察幼儿园正门左、右各200米范围内。

二、考察内容及结果（一）周边环境治理（Ⅲ-63）1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：①是②否2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：①是②否（如不符合，请注明）3、地处交通复杂路段，上学放学时，有民警或协管员维护校园门口道路的交通秩序：①是②否（如不符合，请注明）考察小组成员签名:实地考察记录卡片（26）（城市名称：）小学名称：考察日期：年月日时段（精确到时段，如14:35-14:50）一、考察要求考察小学正门左、右各200米范围内，以及校内公益性电子阅读室或绿色网吧，查看相关资料。

二、考察内容及结果（一）周边环境治理-1（Ⅲ-63）1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：①是②否2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：①是②否（如不符合，请注明）3、地处交通复杂路段，上学放学时，有民警或协管员维护校园门口道路的交通秩序：①是②否（如不符合，请注明）（二）周边环境治理-2（Ⅲ-63）1、无互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所、无歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等娱乐场所，无非法行医或人流、性病治疗业务为主的诊所：①是②否2、无游商和无证照摊点，无“三无食品”销售，无恐怖、迷信、低俗、色情玩具、文具、饰品和出版物销售：①是②否3、烟酒经营店设置“不向未成年人出售烟酒”标志情况（记录具体细节）：【如否，注明烟酒经营店名称及地点】（三）活动阵地建设（Ⅲ-65）1、建有面向未成年人的公益性电子阅读室或绿色网吧：①是②否2、公益性电子阅读室管理规范，有日常工作记录：①是②否3、公益性电子阅读室内容健康: ①是②否考察小组成员签名:实地考察记录卡片（27）（城市名称：）小学名称：考察日期：年月日时段（精确到时段，如14:35-14:50）一、考察要求考察小学正门左、右各200米范围内，以及校内公益性电子阅读室或绿色网吧，查看相关资料。

二、考察内容及结果（一）周边环境治理-1（Ⅲ-63）1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：①是②否2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：①是②否（如不符合，请注明）3、地处交通复杂路段，上学放学时，有民警或协管员维护校园门口道路的交通秩序：①是②否（如不符合，请注明）（二）周边环境治理-2（Ⅲ-63）1、无互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所、无歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等娱乐场所，无非法行医或人流、性病治疗业务为主的诊所：①是②否2、无游商和无证照摊点，无“三无食品”销售，无恐怖、迷信、低俗、色情玩具、文具、饰品和出版物销售：①是②否3、烟酒经营店设置“不向未成年人出售烟酒”标志情况（记录具体细节）：【如否，注明烟酒经营店名称及地点】（三）活动阵地建设（Ⅲ-65）1、建有面向未成年人的公益性电子阅读室或绿色网吧：①是②否2、公益性电子阅读室管理规范，有日常工作记录：①是②否3、公益性电子阅读室内容健康: ①是②否考察小组成员签名:实地考察记录卡片（28）（城市名称：）小学名称：考察日期：年月日时段（精确到时段，如14:35-14:50）一、考察要求考察小学正门左、右各200米范围内，以及校内公益性电子阅读室或绿色网吧，查看相关资料。

二、考察内容及结果（一）周边环境治理-1（Ⅲ-63）1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：①是②否2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：①是②否（如不符合，请注明）3、地处交通复杂路段，上学放学时，有民警或协管员维护校园门口道路的交通秩序：①是②否（如不符合，请注明）（二）周边环境治理-2（Ⅲ-63）1、无互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所、无歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等娱乐场所，无非法行医或人流、性病治疗业务为主的诊所：①是②否2、无游商和无证照摊点，无“三无食品”销售，无恐怖、迷信、低俗、色情玩具、文具、饰品和出版物销售：①是②否3、烟酒经营店设置“不向未成年人出售烟酒”标志情况（记录具体细节）：【如否，注明烟酒经营店名称及地点】（三）活动阵地建设（Ⅲ-65）1、建有面向未成年人的公益性电子阅读室或绿色网吧：①是②否2、公益性电子阅读室管理规范，有日常工作记录：①是②否3、公益性电子阅读室内容健康: ①是②否考察小组成员签名:实地考察记录卡片（29）（城市名称：）中学名称：考察日期：年月日时段（精确到时段，如14:35-14:50）一、考察要求考察中学正门左、右各200米范围内，以及校内公益性电子阅读室或绿色网吧，查看相关资料。

二、考察内容及结果（一）周边环境治理-1（Ⅲ-63）1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：①是②否2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：①是②否（如不符合，请注明）（二）周边环境治理-2（Ⅲ-63）1、无互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所、无歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等娱乐场所，无非法行医或人流、性病治疗业务为主的诊所：①是②否2、无游商和无证照摊点，无“三无食品”销售，无恐怖、迷信、低俗、色情玩具、文具、饰品和出版物销售：①是②否3、烟酒经营店设置“不向未成年人出售烟酒”标志情况（记录具体细节）：【如否，注明烟酒经营店名称及地点】（三）活动阵地建设（Ⅲ-65）1、建有面向未成年人的公益性电子阅读室或绿色网吧：①是②否2、公益性电子阅读室管理规范，有日常工作记录：①是②否3、公益性电子阅读室内容健康: ①是②否考察小组成员签名:实地考察记录卡片（30）（城市名称：）中学名称：考察日期：年月日时段（精确到时段，如14:35-14:50）一、考察要求考察中学正门左、右各200米范围内，以及校内公益性电子阅读室或绿色网吧，查看相关资料。

二、考察内容及结果（一）周边环境治理-1（Ⅲ-63）1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：①是②否2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：①是②否（如不符合，请注明）（二）周边环境治理-2（Ⅲ-63）1、无互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所、无歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等娱乐场所，无非法行医或人流、性病治疗业务为主的诊所：①是②否2、无游商和无证照摊点，无“三无食品”销售，无恐怖、迷信、低俗、色情玩具、文具、饰品和出版物销售：①是②否3、烟酒经营店设置“不向未成年人出售烟酒”标志情况（记录具体细节）：【如否，注明烟酒经营店名称及地点】（三）活动阵地建设（Ⅲ-65）1、建有面向未成年人的公益性电子阅读室或绿色网吧：①是②否2、公益性电子阅读室管理规范，有日常工作记录：①是②否3、公益性电子阅读室内容健康: ①是②否考察小组成员签名:实地考察记录卡片（31）（城市名称：）中学名称：考察日期：年月日时段（精确到时段，如14:35-14:50）一、考察要求考察中学正门左、右各200米范围内，以及校内公益性电子阅读室或绿色网吧，查看相关资料。

二、考察内容及结果（一）周边环境治理-1（Ⅲ-63）1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：①是②否2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：①是②否（如不符合，请注明）（二）周边环境治理-2（Ⅲ-63）1、无互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所、无歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等娱乐场所，无非法行医或人流、性病治疗业务为主的诊所：①是②否2、无游商和无证照摊点，无“三无食品”销售，无恐怖、迷信、低俗、色情玩具、文具、饰品和出版物销售：①是②否3、烟酒经营店设置“不向未成年人出售烟酒”标志情况（记录具体细节）：【如否，注明烟酒经营店名称及地点】（三）活动阵地建设（Ⅲ-65）1、建有面向未成年人的公益性电子阅读室或绿色网吧：①是②否2、公益性电子阅读室管理规范，有日常工作记录：①是②否3、公益性电子阅读室内容健康: ①是②否考察小组成员签名:实地考察记录卡片（47）（城市名称：）市民学校名称：考察日期：年月日时段（精确到时段，如8:35-8:55）一、考察要求随机考察街道市民学校2处，查阅相关台账资料。

二、考察内容及结果（Ⅲ-28）（一）市民学校制度健全：①是②否（二）有一定的师资队伍：①是②否（三）有教育活动记录：①是②否考察小组成员签名:实地考察记录卡片（48）（城市名称：）市民学校名称：考察日期：年月日时段（精确到时段，如8:35-8:55）一、考察要求随机考察街道市民学校2处，查阅相关台账资料。

二、考察内容及结果（Ⅲ-28）（一）市民学校制度健全：①是②否（二）有一定的师资队伍：①是②否（三）有教育活动记录：①是②否考察小组成员签名:实地考察记录卡片（86）（城市名称：）未成年人校外活动场所名称：考察日期：年月日时段（精确到时段，如8:35-8:45）一、考察要求考察未成年人校外活动场所1处，查阅相关活动记录。

二、考察内容及结果（Ⅲ-65）（一）用于开展普及性活动：①是②否【如否，请注明】（二）免费情况：①是②否【如否，请注明】考察小组成员签名:。