ICU
姓名：性别：年龄：岁 住院号:
临床诊断：拟行操作：
目 的：保证气道通畅、防止缺氧窒息
本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。 在一般 情况下均能顺利完成。但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差 异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况：
1、牙齿松动或脱落；
意接受，并承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予 预防和治疗。
签 名：
与患者的关系：年 月日
告知医生：年 月日
2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息；
3、插管后损伤声带，气管狭窄，声门水肿等；
4、气管穿孔、气管食管痿；Байду номын сангаас
5、恶性心律失常，呼吸、心跳骤停；
6气管插管失败，必要时需紧急气管切开置管；
7、拔管困难，需气管切开；
8、气道开放后的肺部感染；
9、其它：。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对 于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接 受，并承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防 和治疗。
4、其他：在紧急情况下，为抢救病人生命，上述操作、治疗或检查可能来不及
征求家属意见。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。患 者及亲属充分理解并同意接受重症医学科的治疗。
家属（代理人）意见：
与患者的关系：家属（代理人）签名：
联系电话：医生签名：
年 月 日
（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进 行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
临床诊断：
拟行操作：
目 的：
本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。 在一般 情况下均能顺利完成。但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差 异及某些不可预测的因素，气管切开过程中可能出现下列情况：
1、麻醉意外,心脑血管意外，呼吸心跳骤停，休克死亡；
2、术中、术后大出血，失血性休克；
签 名：
与患者的关系:
告知医生：
ICU
临床诊断：
拟行操作：
目 的：
本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。 但接受 治疗者均为危重患者，且因个体差异及某些不可预测的因素， 在有创机械通气过 程中可能出现下列情况或并发症，严重者甚至危及生命。现将可能出现的意外及 并发症告之如下：
3、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、气管食管痿，需手术解决；
4、术中、术后窒息死亡；
5、气管狭窄，终生带气管套管；
6术后感染；
7、其它：。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对 于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接 受，并承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防 和治疗。
签 名：
与患者的关系：
年
月
日
告知医生：
年
月
日
ICU
临床诊断：
目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入加强治疗中心（ICU）抢救治疗。
由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者 或代理人告知有关事项：
1依据重症加强病房管理的要求，并且为了更好的进行病人的救治工作，除
了规定的时间外，避免非医疗性的探视。
1、人工气道建立及留置过程中的一些意外或并发症；
2、机械通气相关性肺炎，气压伤（如气胸、肿隔气肿、皮下气肿等） ；
3、因人机不协调等，需应用镇静镇痛类药物；
4、血压下降、休克，心功能下降，诱发心律失常；
5、脱机困难，需长期，甚至终身使用呼吸机
6、 其它：。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。 对于有创机械通气过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同
2、ICU是高投入的抢救治疗机构，集中了最先进的抢救设备和仪器，医疗所需 费用大，为保证救治工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，以免影响治疗；
3、因抢救病情需要，在ICU内可能需进行下列操作。
1中心静脉穿刺置管；
2动脉穿刺置管；
3紧急气管插管，气管切开，纤维支气管镜检查或治疗；
4机械通气治疗；
5心脏骤停，进行胸外心脏按压，电击除颤等。