• 二、医疗保险基金监督检查 • （一）各市社会保险行政部门要定期或不定期对基本医疗 保险统筹基金支付门诊慢性病治疗费用进行专项检查，因 参保人违反规定造成基金损失的，有关部门应当按《社会 保险法》及有关规定追缴，涉嫌违反法律法规且情节严重 的移送司法部门处理。 • （二）定点医疗机构执业医师没有根据参保人员或门诊慢 性病患者的病情合理选择诊疗项目，或没有按照处方管理 以及基本医疗保险有关用药范围、品种、数量规定合理用 药或制定门诊慢性病治疗方案的，一经查实，视情节轻重 ，暂停或取消其一定期限的医保处方资格。对定点医疗机 构及直接责任人进行通报批评并与年终考核挂钩。
• 各市按上述所列病种前三年的平均费 用进行分析测算，与定点医疗机构谈 判协商确定各病种的评审和付费标准 、统筹基金起付标准、个人负担比例 等并报同级社会保险行政部门同意实 施。医保门诊慢性病病种范围随我区 经济社会发展水平作 Nhomakorabea应调整。
• （二）门诊慢性病待遇管理
• 统筹基金支付的门诊慢性病费用，严格执 行自治区规定的职工医保三个目录和经与 定点医疗机构谈判协商确定的各病种付费 标准结算，各市不得在《社会保险法》第 二十八规定之外另行制定针对门诊慢性病 的“药品目录”和“诊疗范围”等，原已 制定的，不再执行。
• 三、加快医保信息化建设 • 各市社会保险经办机构要加快建立和完 善定点医疗机构执业医师信息系统以及基 本医疗保险费用结算系统等信息化建设。 有条件的市可探索对定点医疗机构及其执 业医师在提供医疗服务过程中发生的基本 医疗保险费用进行实时分析和监管，加强 对定点医疗机构及其执业医师的指导，规 范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为 。
• （三）规范门诊慢性病评审程序和就医管理 • 1．加强对门诊慢性病评审和确认的管理，严格门诊慢性 病治疗方案的审核和《门诊慢性病治疗卡》发放程序。 • 2．参保人员不得将其基本医疗保险证、《门诊慢性病治 疗卡》（以下简称“证、卡”）转借给他人使用。 • 3. 门诊慢性病患者可选择一家定点医疗机构就医或一家定 点零售药店购药。原则上，定点医疗机构或定点零售药店 按年度一年一定。参保人员初选或更换定点医疗机构、定 点药店的，须与社会保险经办机构协商一致并签订书面协 议。 • 4．参保人员向定点药店进行处方药品外配和购买非处方 药品须与门诊慢性病治疗方案相符。超出门诊慢性病治疗 方案范围的药品，统筹基金不予以结算。
广西壮族自治区人力资源和社会保障厅 关于进一步完善基本医疗保险门诊 慢性病管理的指导意见
桂人社发〔2011〕143号
• 一、加强医保门诊慢性病管理，进一步规 范医保基金支付行为
• 各市要积极推进门诊慢性病按病种付费方 式进行结算试点工作，将下列门诊慢性病 按病种付费方式进行管理。
• （一）列入我区医保门诊慢性病病种暂包括下列21种 • 1．各种恶性肿瘤—（1）非放、化疗 （2）放、化疗； 2.器官移植后抗排斥治疗； • 3. 慢性肾功能不全—（1）非透析治疗（2）透析治疗； 4 .慢性阻塞性肺疾病； 5.慢性充血性心衰； • 6.慢性活动性肝炎巩固期；7.肝硬化；8.糖尿病； • 9.冠心病； • 10.精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）； • 11.结核病活动期；12.血友病；13.银屑病； • 14.高血压病（Ⅱ期以上）；15.甲亢； • 16.脑血管疾病后遗症；17.帕鑫森氏综合症； • 18.系统性红斑狼疮；19.再生障碍性贫血； • 20. 重型和中间型地中海贫血；21.类风湿性关节炎。
• 四、其他 • （一）社会保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店 、参保人员等有关机构和人员违反《社会保险法》及基本 医疗保险基金管理有关规定的，将依据法律法规以及相关 政策规定进行处罚。 • （二）各统筹地区根据本意见结合各市的实际制定实施办 法。 • • • 二○一一年十月二十五日