编号 1 第三批高端医疗设备配置
申请表
设备名称：电生理导航系统(心内科使用)
填报医院：上海儿童医学中心
填报日期：2014 年4月9日
上海市干部保健局制
填表说明
1、凡申请引进高端医疗设备的医疗机构，均应如实填报本表。

2、封面：编号从1开始，按照设备顺序自行编号。

3、凡有方框的，请根据相关内容打钩。

4、专家论证意见内容可加页。

5、专家名单（包括专业技术职务），若非本单位，请注明专家单位，评审意见必须由专家亲笔签名。

6、医院申请意见须院长、书记、纪委书记签字，盖医院公章。