《药讯》2008年第2期（总74期）药讯（总74期）台州市第一人民医院药事委员会2008年第2期【抗菌药物】超级细菌把抗生素当饭吃 (1)头孢他啶使用量与铜绿假单胞菌耐药性的相关性研究 (1)开颅术后颅内感染的治疗 (1)本院4例临床抗菌药物选择分析 (2)从机制入手破解糖尿病皮肤溃疡难题 (5)【药物与临床】阿洛西林与地塞米松配伍研究进展 (6)青霉素特异性IgE抗体与HLA-DRB基因多态性 (11)减少乳糖酸红霉素副作用研究文献综述 (12)糖尿病患者感冒时应用抗菌药物的治疗观察 (17)“挤压综合征”用药要点 (17)对氟喹诺酮类药物配伍稳定性综述文献反馈意见 (19)【安全用药】头孢唑肟钠注射液皮试致死亡1例 (24)乳酸左氧氟沙星致低血糖死亡 1例 (24)不同产地千里光急性毒性实验研究 (25)阿达苯唑上市后安全性再评价报告 (25)孟鲁司特钠致排尿困难 (26)药品不良反应题录选载 (26)【药事管理】2008年浙江省医院药学学术研讨会大会报告概要 (27)【新药介绍】本院近期新药简介 (28)《药讯》2008年第2期（总74期）【抗菌药物】超级细菌把抗生素当饭吃美国研究人员称,土壤里存在多种细菌,能够把世界上最强效的抗生素当饭吃,这一惊人的发现证明,抗菌药在与超级病菌的战争中一败涂地。

研究人员采集自11个不同地方的土壤微生物进行研究，发现一些细菌能抵抗50倍标准药效的抗生素。

遗传学家丘奇说，不同土壤中样品中多种细菌不但能够抵抗抗生素，而且能把抗生素当作唯一的营养来源。

丘奇研究小组原打算寻找能够去除纤维素中所含有毒物质，从不同地方采集土壤样本，其中一块地所施的肥料是服用过抗生素的奶牛粪便。

发现土壤样本的微生物能轻松击败纤维素中的毒素。

研究人员用抗生素对这些微生物进行试验。

出乎意料，微生物居然轻易吞食抗生素，进行更广泛的18种抗生素对数百种微生物进行试验，18种抗生素代表了目前主要的天然与合成抗生素，包括青霉素和环丙沙星。

丘奇说，“我们发现一些细菌几乎能够依靠所有种类的抗生素生存。

”目前尚未发现这些细菌对人类发动攻击，但其中一些细菌是伯克霍尔德氏菌和沙雷氏菌的近亲。

这一发现突出说明细菌已产生抗药性的抗生素范围之广。

几乎从上世纪40年代青霉素一问世，细菌产生抗药性的过程就已经开始了。

在那以后，滥用和过量使用抗生素加快了具有抗药性的超级病菌的产生。

----资料来源：参考消息,2008,4,7(7版) 头孢他啶使用量与铜绿假单胞菌耐药性的相关性研究【摘要】目的了解某院抗菌药物尤其是头孢他啶用量的变化，探讨其对铜绿假单胞菌（PA）耐药情况的影响。

方法：统计某院2005-2006年用药人/次排序前10位的抗菌药物使用量与PA耐药率，并进行相关性分析。

结果：头孢他啶使用量与下季度细菌对头孢他啶和其他7种抗菌药物的耐药率呈线性关系，其他结果无统计学意义。

结论：头孢他啶的使用量与PA对多种抗菌药物耐药性的发展有关。

讨论：本研究显示，该院头孢他啶用量不仅与PA耐药性相关，且与PA对其他抗菌药物的耐药率也具相关性。

由此推论，由头孢他啶诱导铜绿假单胞耐药菌株具有多重耐药性。

另外，大部分抗菌药物使用量与下季度细菌耐药率相关性强于该季度，说明耐药株的产生需要一定时间。

（作者单位:天津医院,重庆医大附一院）----资料来源：中国药房,2008,19(8):878-880;开颅术后颅内感染的治疗2006年6月--12月，共发生清洁开颅手术后颅内感染22例。

治疗：腰3，4椎间隙穿刺, 将微导管置腰大池蛛网膜下腔持续引流炎性脑脊液。

每日脑脊液引流量200～400ml。

引流时间5-12天致脑脊液外观、常规、生化正常后拔管, 全身应用三代头孢抗生素以及去甲万古霉素, 两例因微导管阻塞而重新置管。

结果，22例颅内感染病历经腰大池蛛网膜下腔持续引流及全身抗感染治疗后全部治愈。

无明显的神经系统后遗症。

治愈标准体温恢复正常。

讨论：开颅手术后并发颅内感染据文献报告发生率约为1.75～15%,显微神经外科技术的发展带来的手术时间延长, 手术野暴露时间长等诸多问题也随之产生, 患者术后颅内感染的风险相对增加。

脑脊液外观及生化正常脑脊液是一种营养丰富的培养基, 一旦出现颅内感染后, 炎症不易局限, 并迅速累及中枢神经系统。

由于血脑屏障、脑沟回及颅底脑池等解剖特点使细菌易积存于脑表面, 并出现许多死角。

从而使得抗生素难以到达感染部位或在脑内难以达到足够的血药浓度。

因此一般颅内感染的病人单纯使用抗生素效果较差。

而使用持续腰大池引流可将感染的脑脊液引流到体外, 及时将颅内的细菌、毒素排出。

促进脑脊液的代谢, 以减轻脑脊液对中枢神经系统的刺激症状, 并可减少颅内感染引起的蛛网膜勃连。

本组病例均为清洁手术, 预防性应用抗生素能否减少颅内感染的发生一直存在争议, 但是临床上预防性应用抗生素却广泛的应用。

在发生的颅内感染病历中有3例脑脊液培养阳性, 并根据药敏的结果及抗生素脑脊液中杀菌效价使用了相应的抗生素, 对于致病菌不明确的19例病例, 作者使用了脑脊液中杀菌效价较高的三代头孢及去甲万古霉素的联合应用。

三代头孢具有抗菌谱广, 耐β一内酰胺酶作用强的特点, 对于革兰氏阴性菌的作用强于第二代头孢。

而对革兰氏阳性菌抗菌性能低于第二代头孢。

第三代头孢菌素, 如头孢哌酮、头孢曲松等可有效地透过血脑屏障, 脑脊液中杀菌效价高, 尤其头孢曲松的半衰期长, 在脑脊液中可维持较长时间的杀菌浓度, 去甲万古霉素主要是通过抑制细菌细胞壁的糖肽聚合物的合成, 因而妨碍细胞壁的合成, 对革兰氏阳性菌抗菌作用较强, 但由于抗菌谱较窄在临床上常不单独使用。

因此, 作者认为三代头孢＋去甲万古霉素的联合应用是治疗颅内感染的理想药物。

总之, 神经外科手术的并发症往往是灾难性的, 22例清洁开颅手术并发颅内感染通过全身应用抗生素, 持续腰大池引流等治疗全部治愈，取得了较满意的临床效果。

（资料来源：中华神经外科杂志,2007,23(6):424-424, 作者单位：首都医科大学大兴医院）本院临床抗菌药物4例选择分析(病例讨论)■例1、2008,4,17,某某，男，23岁，右手指外伤，复诊。

前期已用三代头孢菌素一个多月，无效，近日分泌物培养及药敏：阴沟肠杆菌。

敏感药：亚胺培南、美洛培南、阿米卡星、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶；中介：头孢哌酮舒巴坦；耐药：头孢呋辛酯、头孢噻肟、头孢西丁、头孢唑啉、头孢吡肟；但左氧氟沙星已用6天，无效；患者有肾病史近2年。

请问，选用哪些抗菌药？分析：1、要不要升阶梯用阿米卡星？----详细询问肾病史，虽经济困难，仍不可取。

2、降阶梯选哪个药？---阴沟肠杆菌。

查文献：解放军总医院呼吸科，佘丹阳刘又宁；中华医学杂志，2002，82（19）：1355-1358；《AmpC酶和超广谱β-内酰胺酶在阴沟肠杆菌中的表达及对其耐药性的影响》，研究结果；单纯高产AmpC酶菌对头孢吡肟、阿米卡星、庆大霉素和环丙沙星的敏感率均超过70%；单纯产ESBL菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星和阿米卡星的敏感率均超过60%；高产AmpC酶并产ESBL菌对除碳青霉烯类外的其他抗生素的敏感率均低于25%。

结论：CTX-M型ESBL已经在阴沟肠杆菌中流行。

产ESBL和高产AmpC酶同样是导致阴沟肠杆菌对第3代头孢菌素耐药的重要原因。

ESBL在高产AmpC酶菌株中的流行增强了此类菌株的耐药性。

（注：CTX-M型---指耐头孢噻肟型）。

该文提示，阴沟肠杆菌如产双重酶，耐药率极高。

建议：（1）哌拉西林他唑巴坦，（2）如无效，即改碳青霉烯类（亚胺培南等）。

2008浙江省医院药学会议，浙一医院抗生素专家报告，阴沟肠肝菌，不能用三代头孢。

3、如何用法？哌拉西林他唑巴坦，努力按药动学要求用药，至少应一天三次给药。

随访：2008，5，20电话随访：用哌拉西林他唑巴坦，已痊愈。

■例2、2008,4,21,某女，22岁，车祸，脑疝，肺部感染，痰培养，肺克菌，所有抗菌药均耐药： MIC MIC MIC亚胺培南≥16 R 头孢呋辛酯≥32 R 头孢哌酮舒巴坦≥64 R 头孢噻肟≥64 R 头孢西丁≥32 R头孢呋辛≥32 R头孢唑啉≥32 R阿米卡星≥64 R头孢吡肟≥32 R左氧沙星≥8 R氨苄青霉素≥32 R庆大霉素≥16 R（ESBL（-）患者连续高热，T39℃，白细胞30.3×109/L，中性79%，目前用药：亚胺培南已3天，左氧沙星0.3，bid,已7天，血象仍持续高，目前肝功不良，肾功能尚好，如何选用抗菌药？分析：根据上海华山张永信教授观点，全部耐药，可选MIC低的药联用，必须联用。

目前可试选：（1）莫西沙星针0.4，qd；因其是国际公认首选呼吸喹诺酮类药。

（2）氨曲南（该药专一抗G-菌），说明书示，严重感染，6-8g，分3-4次/日），本例至少应3次/日给药；试用3-5天考察疗效，再作下一步调整。

与呼吸科医生讨论，他们认为：（1）应纤支镜冲洗给药，必须使局部药物浓度达有效浓度；（2）舒普深可考虑，（主管医生反馈，仍耐药）；（3）优势菌为肺克，仍可能有混合感染。

该科邀请呼吸科会诊，基本意见相同，同意上述治疗方案。

随访：24/4—25/4，体温36.8-37℃；血常规：22/4,白细胞35.5×109/L;23/4白细胞31.3×109/L;24/4白细胞15.0×109/L；25/4白细胞19.5×109/L；中性81.4%，体温36.8-37℃；26/4白细胞17.9×109/L，中性81%27/4白细胞15.0×109/L，中性79.7% 体温36.8-37℃；25/4培养报告：（1）粘质沙雷菌；敏感：亚胺培南、左氧沙星、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、美洛培南、米诺环素；（2）肺克菌，少量；27/4，经上述用药后，体温下降，白细胞计数下降。

患者为求进一步治疗，出院转上级医院。

■例3、2008,5,2,王某，男，16岁，发热，T39.9℃，肝脾肿大，待查？白细胞，门诊32000，目前45000；初步诊断：（1）血液病？（恶性淋巴瘤？）；（2）伤寒？存在疑难：头孢皮试，阳性，不敢用；喹诺酮类药，患者16岁，说明书示18岁下禁用，不敢用；现埸分析：（1）再做生理盐水皮试对照试验（回答，已对照，仍阳性）。

点评分析：这可能是假阳性。

有一部分人皮肤显高敏反应，稍一划痕即出现红印。

（家属即答：（他）就是这样。

现埸手臂划一痕，不到1-2分钟，即呈现出明显红印划痕）；告诉家属，假如为避免风险，先排斥β-内酰胺类抗菌素，治疗将失去约1/3抗菌药物选择范围；（2）喹诺酮类，如疑伤寒，当为首选考虑药。