温觉
0、无异常1、发热2、怕热3、发凉4、怕凉（风）
腰部
腰痛
1、局部2、整个腰部3、特定时期痛
4、特定动作痛5、劳累后疼痛
腰酸
1、局部2、整个腰部3、特定时期酸
4、特定动作酸5、劳累后发酸
温觉
0、无异常1、发热2、怕热3、发凉4、怕凉（风）
活动
0、活动无碍1、活动疼痛加重2、活动疼痛减轻
腹部
无异常
腹痛
类型
1、持续2、偶尔3、定时4、无规律
头晕
程度
1、轻微2、一般3、较重4、剧烈
类型
1、持续2、偶尔3、起坐后4、转头后5、定时6无规律
伴随
0、无1、恶心呕吐2、视物模糊3、步态不稳4、其他
头部其他不适
1、头胀2、头痒3、紧束感4、脑鸣5、眼肌痉挛6、面肌痉挛
7、脱发8、感觉异常9、斑秃10、秃顶11其他
部位
3、左上腹2、剑突下3、右上腹4、左下腹
5、正下腹6、右下腹7、脐周8其他
性质
1、隐痛2、胀痛3、绞痛4、刺痛5、钝痛
6、空痛7其他
程度
1、偶尔2、频繁3、持续4、定时
5、特殊动作6其他
缓解
1、可自行缓解2、特殊动作缓解
3、服药缓解（药物：）4、不能缓解
腹胀
部位
1、上腹部2、脐周3、下腹部4其他
失眠之中医问诊单
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睡眠障碍之类型
1、入睡困难 2、睡后易醒（醒来凌晨几点？点） 3、睡眠表浅
4、早醒（醒来凌晨几点？点） 5、多梦纷纭 6、噩梦 7、嗜睡
8、醒后疲劳 9、睡眠颠倒 10、其他
睡意
有睡意
夜晚有睡意
1、入睡困难 2、睡后醒来不易再次入睡3、频繁醒来
白天有睡意
异物感
1、无碍饮食2、有碍饮食3、有赘生物4、无赘生物
5、有痰6、无痰7其他
咽痛
1、轻度2、中度3、重度4、吞咽无碍5、吞咽疼痛
颈部
无异常
肌肉紧
1、后项紧感2、前颈紧感3、转头无碍4、转头有碍
淋巴结
0、无异常1、肿大2、疼痛3、发热4其他
血管
0、无异常1、暴露2、怒3其他
皮肤
0无异常1、瘙痒2、发红3、丘疹4、斑点5其他
4、不想喝但自我强制喝水5其他
何时口渴
1、白天2、夜晚3、晨起4其他
喜欢喝哪种水
1、冰2、凉3、温4、热
饮水后解渴
1、解渴2、不解渴3、暂时解渴
味觉
0、无味1、口苦2、口甜3、口咸4、口辣5、口臭6其他
食欲
1、食欲正常1、食欲减退2、无食欲3、有食欲但消化不良
4、无食欲但消化良好5、无食欲并消化不良5、食欲亢进6其他
1、白天可以入睡 2、白天亦难入睡
无睡意
夜晚无睡意
0、睡意减少 1、全无睡意
白天无睡意
0、睡意减少 1、全无睡意
影响因素
0、无明显诱因 1、心情 2、环境 3、心悸 4、胸闷 5、咳嗽 6、气喘 7、腹痛 8、腹泻
9、尿频 10、恶心 11、口渴 12、瘙痒 13、疼痛 14、烦热 15其他
病程
年月周天
性状
0正常1、干燥2、球状3、细长4、大便头部硬
颈椎
0无异常1、转头有响声2、低头后仰有响声3、其他
胸背部
无异常
胸闷
程度
1、轻微2、一般3、较重4、极重
频率
1、偶尔2、经常3、定时4、活动后5、平躺6其他
呼吸
0、无碍1、有碍2、吸气有碍3、呼气有碍
任重
0、盖被子无影响1、盖被子加重
心悸
程度
1、轻微2、一般3、较重4、极重
频率
1、偶尔2、经常3、定时4、活动后
4、服药缓解（药物：）5其他
胸痛
程度
1、轻微2、一般3、较重
频率
1、偶尔2、持续3、定时4其他
时间
1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他
呼吸
0、无关1、吸气加重2、呼气加重3、呼吸均加重
缓解
1、休息后缓解2、自动缓解3、静坐缓解
4、服药缓解（药物：）5其他
背部
背痛
1、局部2、整个背部
肌肉紧
1、局部2、整个背部
8、有裂纹9、有齿痕10、有斑点11、有溃疡12、有芒刺
13、舌下有怒血管14、有青紫小泡15其他
舌色
3、淡红2、淡白3、红色4、绛红5、绛紫6、青紫
7、淡青8、青色9其他
咽部
无异常
恶心
2、偶尔2、时常3、晨起4、活动后5、异味刺激f其他
咽干
1、轻度2、中度3、重度a偶尔b经常c定时
咽痒
1、偶尔2、时常3、定时4、受刺激
现有疾病
1、高血压2、糖尿病3、冠心病4、脾胃病5、关节炎
6、心脏疾病7、脾胃疾病8、脑血管疾病
9、肝胆疾病10、分泌疾病11、皮肤疾病
12、泌尿系疾病13、精神疾病14、其他
头部
无
异
常
头痛
部位
1、前2、后3、左4、右5、顶6、脑
程度
1、轻微2、一般3、较重4、剧烈
性质
1、隐痛2、钝痛3、锐痛4、刺痛5、胀痛
眼部
1、无异常1、干涩2、有血丝3、易流泪4、眼屎多5、畏光
6、视物模糊7、其他
耳部
0、无异常1、耳鸣2、耳聋3、耳痛4、回声5、其他
鼻部
0、无异常1、鼻塞2.、流涕（a清稀b粘稠c色淡d色黄e其他）
3、嗅觉减退4、嗅觉失灵5、嗅觉过敏6其他
口腔
渴感
不渴
口渴
口渴程度
1、轻微2、中度3、重度4、极度
1、想喝水2、不想喝水3、想喝水但咽不下
5、情绪激动后6、运动后7其他
缓解
1、休息后缓解2、自动缓解3、静卧缓解
4、服药缓解（药物：）5其他
咳嗽
干咳
红色4、黑色5其他
性状
1、稀薄2、粘稠3、易咳出4、不易咳出
痰量
1、较少2、一般3、较多4、非常多
味道
0、无味1、咸2、腥3、臭4、苦5其他
程度
1、轻微2、一般3、较重
频率
1、偶尔2、持续3、定时4其他
时间
1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他
胸痛
无胸痛1、伴胸痛
气喘
（呼吸困难）
程度
1、轻微2、一般3、较重
频率
1、偶尔2、持续3、定时4其他
时间
1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他
性质
1、吸气困难2、呼气困难3、呼气吸气均困难
缓解
1、休息后缓解2、自动缓解3、静坐缓解
程度
1、轻微2、一般3、较重4、严重
性质
1、气胀2、水胀3、食物胀4、小便5、大便6其他
排气
1、放屁2、无屁3、嗝气4、不嗝气
缓解
1、排气后缓解2、服药缓解（药物：）
3、特殊动作缓解4、可自动缓解
5、无法缓解
肠蠕动
肠鸣
0、正常1、无肠鸣2、亢进3、减弱
蠕动
0正常1、缓慢2、亢进
便秘
便意
0、有便意1、无便意
食物偏嗜
0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油腻7其他
舌
舌苔
分布
0、均匀1、剥脱2、无舌苔3、局部
颜色
1、淡白2、粉白3、白腻4、淡黄5、黄腻6、焦黄
7、淡灰8、灰干9、黑燥10、黑润11其他
厚度
0无舌苔1、薄2、适中3、较厚4、厚腻5、干6、焦
舌质
舌态
2、适中2、胖大3、胖嫩4、肿胀5、瘦薄6、僵硬7、苍老