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尊敬的患者，牙拔除术是口腔全面常见手术。

在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体，以决定是否实行拔牙书和拔牙时间。

因为，希望您认真填写以下事项。

在“有”
上打“”。

如您隐瞒病史，造成不良后果，由患者自行负全责。

1、有无拔牙史（有无）
2、有无药物及麻醉过敏史
3、有无血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）（有无）
4、有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢等疾病（有无）
5、是否处于月经期或妊娠期（是否）
6、是否空腹（是否）
7、是否急性炎症期（是否）
在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症，如出现拔牙并发症，患者应积极主动配合医师进行治疗
拔牙注意事项
1、紧咬纱球一小时后，轻轻吐出
2、24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允
拔牙创面
3、24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊
4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊
5、一般拔牙后2-3个月需镶牙
患者签字：监护人签字：日期：年月日
我已经告知患者将要进行的治疗方式，此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签字：日期：年月日。