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临床应用
六、rTMS在治疗抑郁症方面的应用
抑郁症具有高发病率、高复发率、高经济负担率
50%患者没有寻求帮助，50%患者没有被诊断出抑郁
症 0%患者没有接受充分的治疗接受治疗的患者依从性
差（不足50%）
现有治疗抑郁的手段

药物治疗

心理治疗

脑刺激技术（rTMS是其中之一，可作为电
休克的替代）
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小结
rTMS在神经科领域中的应用。尤其在脑卒中 康复，癫痫，抑郁焦虑症，帕金森病及肌张力 障碍等方面的作用。
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重复经颅磁刺激在神经内科领域的应用
内容： TM S与rTM S在临床中应用。
TM S与rTM S 1、 脑卒中 2、 癫痫 3、 帕金森病 4、 肌张力障碍等 5、 神经性疼痛 6、 抑郁焦虑症
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临床应用
一、rT M S 在脑卒中方面的应用
脑卒中是神经科最常见的病种 ，流行病学数据显 示 ，我国约 75％的患者留有不同程度的残疾 ，包括 运动、语言 、吞咽等功能障碍 。近年来发现，rTMS 在缺血性脑卒中后康复方面具有巨大潜力。
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临床应用
3.刺激频率：rTMS调节皮质兴奋性的效应与刺激频率 有关。通常高频(>1 Hz)刺激可以增强皮质兴奋性， 而低频(≤l Hz)则抑制皮质兴奋性，这就为临床上使用 rTMS治疗癫痫提供了可能。
4.刺激强度：除刺激频率外，rTMS对皮质兴奋性的影 响在一定程度山也依赖于刺激强度。皮质兴奋性一般通 过运动诱发电位(motor evoked potential，MEP) 或静息运动阈值(resting motor threshold， RMT)来测量，低频rTMS的主要效应是使MEP幅度降 低，RMT增加。
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临床应用
1.低频rTMS对部分性癫痫患者具有较好的疗效，对 颞叶外侧癫痫的疗效优于颞叶内侧癫痫。
2.低频rTMS对原发性全面性癫痫的疗效则不太理想。 有报道对这类患者在顶部予以rTMS治疗后，发作频率 未见减少，但是平均皮质静息期时限延长，提示rTMS 会增强原发性全面性癫痫患者的皮质内抑制作用，仍需 要进行更多研究来评估rTMS对全面性癫痫的疗效。
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国内王晓明等 研究发现予左前额叶70％ 运动 阈强度、20Hz的rTMS治疗抑郁症患者， HAMD评分明显下降，抑郁症状改善，同时其 rCBF明显增加；而5 Hz的rTMS对HAMD评分 及rCBF低灌注改善不明显。提示低强度高频 rTMS对治疗抑郁症有一定价值。
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Grunhaus等 的一项随机对照研究表明， 对于不伴精神病性症状的抑郁症患者，rTMS 的疗效与电抽搐(ECT)治疗效果相当；而且由 于rTMS的高选择性和无痛性刺激，副作用小 等特点，更易被接受为常规治疗。
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颅磁刺激的应用前景
TMS是目前国际上较为先进的诊断及治疗技术之一， 它无痛、无创且操作简单，不会造成交叉感染，使用安 全、多项研究显示它对多种运动功能障碍的诊断和治疗 有积极的作用．在临床应用方面有重要的价值。但是由 于个体问较大的差异性，且最佳刺激参数和治疗效果可 持续的时间尚不能确定．
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临床应用
5. rTMS的安全性 偶有头痛或头晕，非特异性不适感，皮肤刺激症状，
治疗期间上臂抽动，一过性视力缺损以及癫痫发作。 其中，癫痫发作是最为严重的不良事件，但发生率较低。 曾有学者认为出现TMS相关性发作可能与抗癫痫药物 药浓度较低、脑电图间期频繁异常放电等情况有关。
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临床应用
6.展望：rTMS疗效与刺激频率、刺激时限、刺激部位、 线圈形状、患者发病特征以及抗癫痫药物治疗等方面都 有一定关联，尚无明确的参数标准。
四、rTMS对肌张力障碍的治疗作用： 目前局限性手部肌张力障碍的治疗还很困难，药物
和注射肉毒毒素的疗效都不明显，因此急需一种新的方 法来治疗这种类型的肌张力障碍。电生理研究探测到了 肌张力障碍患者的大脑、脑干和脊髓柬的抑制运动环路 的广泛异常。 功能影像也显示了一些脑区．包括前额叶、顶叶、 辅助运动区、岛叶和小脑血流和葡萄糖代谢的增加。因 此，可以利用抑制性rTMS降低皮质的异常兴奋性，从 而改善症状。
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临床应用
另外，经颅磁刺激可产生弥散性镇痛作用。
临床研究显示刺激神经病理性痛的病人初级 运动皮层(M I)可以引起镇痛 。对健康被试的 研究也表明，刺激单侧 M 1 或者前额叶背外侧 皮层 (DLPFC )可以降低实验模型中由温度 、 化学或者电刺激引起的疼痛感觉。
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临床应用
有研究发现，10 Hz的rTMS刺激M1区后 能够降低皮肤电刺激产生的疼痛的阈值和耐受 性，持续时间至少30S。另有研究报道：在皮 层刺激后立刻进行皮肤电刺激会增加人们的不 愉快情绪，但实验对象的疼痛屈肌反射并未随 之改变。提示痛觉的下行调控系统以及下行的 脊髓束参与皮层刺激的镇痛效应。这已被“植 入的运动皮层刺激治疗神经病理性疼痛”的研 究证实。
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临床应用
Lomarev 等分别对 18 例帕金森患者左 、右 运动皮层及左、右前额叶背外侧皮层行 25 Hz、 300 脉 冲／部 位、100％rMT ，连续 4 周的 rTMS治疗 ，结果显示 帕金森患者步行速度和 上肢做复杂动作的功能均明显改善 ， 疗效至少 可维持 1 月。
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临床应用
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临床应用
三、rTMS 在帕金森病方面的应用
在超过 6O 岁的人群中，帕金森病的发生率为1％ 2％ ，随着人口老龄化，帕金森病正日益成为常见的神 经科疾病。目前左旋多巴为代表的药物治疗仍是帕金森 病最有效的治疗手段 ，然而该类药物长期使用常导致 部分患者出现症状波动和异动症等副作用。丘脑或苍白 球毁损术对部分帕金森患者有效 ，近年研究表明 rTMS 可显著改善帕金森病患者症状 。
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临床应用
很多对照研究表明：经颅磁刺激(TMS)是严重抑 郁症的一种有效的非药物治疗方式。
优势在于无创和对皮层功能的高聚焦额区rTMS可以 调整额叶-边缘环路功能，可逆的改变重症抑郁。
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临床应用
PET研究表明抑郁症患者左侧DLPFC （背外 侧额叶）代谢下降
rTMS可以使得DLPFC 代谢改变 rTMS增加BDNF的mRNA表达
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临床应用
一、rT M S 在脑卒中方面的应用
1. 原理 神经系统的可塑性、交互性半球间抑制。缺血性脑
卒中发生后， 自健侧半球向患侧半球的抑制得到加强， 通过rT M S下调健侧半球的兴奋性 继而降低其对患 侧半球的有害性抑制效应； 另一种途径为上调患侧半 球的兴奋性。
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临床应用
一、rT M S 在脑卒中方面的应用
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临床应用
五、rTMS 在神经性疼痛方面的应用
非肿瘤所致的神经性疼痛是临床最常见的疾病之一， 直接困扰着约 8％的人群 。神经性疼痛的患者常伴焦 虑症 、抑郁症和睡眠障碍 ，严重影响其工作能力和生 活质量 。神经性疼痛 目前主要依赖阿片类药物 、 抗 癫痫药物(如 ： 加巴喷丁等)、 三环类抗抑郁药物等， 其副作用大、 疗效有限。近年来诸多研究表明 rTM S 可用于神经性疼痛治疗。
因此，rTMS可用于18岁以下的青少年 。
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对于伴有抑郁症状的癫痫患者，rTMS不但可以 治疗抑郁症状，还可以用来治疗癫痫。是一种安全 有效的治疗方法-- 。
总的倾向认为左背外侧前额叶高频刺激和右背外 侧前顶叶低频刺激，对抑郁症是有效的，但临床获 益不肯定，可能与患者的年龄、有无伴随精神病性 症状，刺激时间等有关，尚需进一步澄清该技术的 最佳治疗参数，得到最佳的治疗效果。
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临床应用
Lefaucheur等对 36 例单侧面部或上肢慢 性神经性疼痛患者的对侧运动皮质面部或上肢 投射区行10H z、90％rM T、100 脉冲／序 列、序列间间隔 50 秒 、共 20 序列 的 rTMS 治疗 ， 结果显示 ：与基线状态相比， 所有患者疼痛视觉模拟量表 (Visual A nalogueScal e，VAS)评分均显著降低 。
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临床应用
功能影像研究显示了帕金森病患者在运动过 程中辅助运动区和前额叶皮质的低代谢状态， 这可能主要是由于基底节的功能障碍造成的。 左旋多巴等治疗可以在一定程度上使这种改变 逆转，而兴奋性的rTMS也有类似的作用．这 为rTMS用于临床改善患者的症状提供了一定 的依据。
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Байду номын сангаас
临床应用
rTMS还可以诱导多巴胺从基底节的释放：在 健康人，10Hz的rTMS作用于运动皮质或背侧 前额叶皮质分别可以诱导同侧壳核和尾状核多 巴胺的释放rTMS作用于帕金森病患者的运动 皮质后也会产生类似的效果。
2. 作用：改善皮层的兴奋性 ：通过对健侧脑的运动和 运动前皮质区高频TMS(5Hz以上)，促进运动功能、 语言、吞咽功能恢复，增加患者纹状体多巴胺的释放， 改善患者抑郁情绪 。
3. 安全性、有效性、无创、无痛， 持续6个月以上。
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临床应用
二、rTMS 在癫痫方面的应用
癫痫是神经科仅次于脑卒中的常见病 ，据世 界卫生组织 ( W H O )统计 ，全世界癫痫患 者超过 5000 万 ， 中国超过 900 万 ，其中 20％ -30％的患者属药物难治性癫痫 ，这类 患者可通过外科手术、 迷走神经刺激术、 脑深 部电刺激 、等方法治疗 。