有（）无（）
是（）否（）
6.质量保证协议书
有（）无（）
是（）否（）
7.廉洁协议书
有（）无（）
是（）否（）
经营项目
是否可以经营
备注
1.中药饮片
是（）否（）
2.医疗用毒性中药饮片
是（）否（）
3.麻醉药品（罂粟壳）
是（）否（）
4.野生动物经营许可
是（）否（）
经营范围评估
评估项目
是否符合规定
备注
1.中药饮片名称是否规范
中药饮片供应商评估表
供应企业：评估时间：
证照资质
证照名称
有无证照/资料
是否符合规定
备注
1.企业法人营业执照
有（）无（）
是（）否（）
2.药品生产许可证或药品经营许可证
有（）无（）
是（）否（）
3.GMP证书
有（）无（）
是（）否（）
4.GSP证书
有（）无（）
是（）否（）
5.销售人员的授权委托书、资格证明、身份证
评估结果：优秀（）合格（）不合格（）
评估意见建议：
评估小组签字（医院公章）
年月日
被评估企业信息反馈意见：同意（）不同意（）
不同意理由：
被评估企业负责人签字（企业公章）
年月日
是（）否（）
2.中药饮片包装是否标示生产是
是（）否（）
4.包装称量是否与标示一致
是（）否（）
5.药检报告检查内容是否按标准全检
是（）否（）
6.中药饮片质量抽检情况
服务质量评估
评估项目
情况汇总
备注
1.送货及时率
2.送货量与计划量相符率
3.退货率
4.送检次数及检验结果