以上对髋关节置换术中四个重点问 题进行了探讨
① ①麻醉方式的选择，全身麻醉或椎管内麻 醉
② ②骨水泥植入综合征 ③ ③术中躁动如何处理 ④ ④脂肪栓塞综合征的原因及处理
⑤ ⑤血栓栓塞的预防欢及迎椎批管评内麻欢醉迎的指相关正处
理
麻醉学科任务的四个转化
由保障患者麻醉安全向提高整个围手术期患者安 全的转化
阻滞不全
手术大部分未完成
手术邻近结束
ห้องสมุดไป่ตู้躁动
改行全麻、放置喉罩 ，即使在侧卧位时亦 可安全置入LMA，使 用挥发性麻醉药和 阿片类药物实施麻醉 如果认为LMA不安全
则行气管插管
保证气道安全给予 芬太尼、咪唑安定 丙泊酚、氯胺酮等
论述脂肪栓塞综合征的原因及处理
在全关节置换手术过程中，如果患者出现 低氧血症和躁动，应考虑发生脂肪栓塞可 能。
一、病例回顾
2013年我院骨科共行髋关节置换术14例，年 龄52~85岁，ASA II-III级，其中椎管内麻醉 12例，全身麻醉2例，麻醉效果满意，术中 术后无麻醉相关并发症。
二、回顾以上病例髋关节置换术麻 醉需关注哪些问题？
①老年患者，心血管，呼吸，神经及肾功能较差
②常伴有多器官系统的并发症，例如循环、呼吸系 统等
在全髋关节置换术中，脂肪栓塞的发病率 为0.1%，在全膝关节置换中，发病率为7%。 对于脂肪栓塞综合征，目前尚无确切的治 疗方案。支持治疗的目的是保持血流动力 学稳定、保证良好的氧合与通气，是目前 唯一的治疗选择。脂肪栓塞综合征通常3~5 天缓解。
脂肪栓塞综合征诊断标准(Gurd)
严重 腋下/结膜下瘀斑 低氧血症 中枢神经系统抑制 肺水肿
轻度 发热 心动过速 黄疸 尿或痰中脂肪微粒 视网膜脂肪栓塞 血细胞比容/血小板计数降低 红细胞沉降率增加
（具备1个主要和4个次要标准方可诊断为脂肪栓塞综合征）
论述血栓栓塞的预防及椎管内麻醉 的相关处理
对于矫形外科医师，全关节手术后一般 需应用抗凝剂来预防血栓形成。可以采用 许多药物，如肝素、低分子量肝素（lowmolecular-weight heparin,LMWH）、华 法林以及一些新型药物，如凝血酶抑制剂。 如果采用的是椎管内麻醉，这些药物均有 引起硬膜外血肿的可能。
③术中出血较多，容易造成循环不稳定，造成严重 的并发症
④骨水泥植入综合征 ⑤部分患者合并类风湿性关节炎病史 ⑥麻醉方法的选择，全身麻醉或椎管内麻醉 ⑦术中躁动如何处理 ⑧如果发生脂肪栓塞，如何诊断及处理 ⑨血栓栓塞的预防及椎管内麻醉的相关处理
三、几个重点问题，你会处理吗？
① 麻醉方式的选择，全身麻醉或椎管内麻醉 ② 骨水泥植入综合征 ③ 术中躁动如何处理 ④ 脂肪栓塞综合征的原因及处理 ⑤ 血栓栓塞的预防及椎管内麻醉的相关处理
四、论述全髋关节置换术患者的术 后镇痛选择及腰丛神经阻滞的应用
全身麻醉通常采用硫酸吗啡或芬太尼实施 PCA
椎管内麻醉加用长效吗啡可使其获得长达 24h的疼痛缓解，但需要合适的监测以防止 延迟性呼吸抑制
硬膜外导管输注阿片类药物复合或不复合 局部麻醉药可提供满意的镇痛效果
腰丛神经阻滞麻醉，下段腰丛包括股神经、 闭孔神经、股外侧皮神经，但需在神经刺 激器引导下进行
血栓栓塞的预防与椎管内麻醉
（ASRA2002）
皮下注射肝素 可安全实施椎管内麻醉 最好在阻滞操作后使用肝素 如果治疗>4d,阻滞操作前须检查血小板计数
LMWH 末次应用12h后方可实施椎管内麻醉 每日1次用药 术后可留置导尿 术后6~8h开始LMWH治疗 每日2次用药 术后需拔出导管 术后24h开始LMWH治疗 导管拔出时间 末次应用LMWH12h后 导管拔除2h后可再次应用LMWH
由保证麻醉期间患者无痛苦向建设麻醉科主导的， 多学科联合的，医护合作的“无痛医院”的转化
由让患者麻醉前后满意向提高患者整个围手术期 满意度的转化
由仅仅节约围麻醉期间的医疗资源向节约整体医 疗资源的转化
骨水泥综合征的预防：新型骨水泥装置，
远端长骨钻孔，应用骨水泥前灌洗骨髓腔， 减少骨髓腔内碎屑数量。
手术医师抱怨手术过程中患者有体 动，你如何处理这种情况？
这种情况对于麻醉医师来说是个 挑战，分析患者出现体动的所有可 能原因非常重要，首先想到并相应 处理的是缺氧、高碳酸血症、心肌 缺血、低血压或高血压。亦需要考 虑甲基丙烯酸酯水泥的毒性作用， 因其亦可造成上述情况的发生。只 有排除上述所有因素后，才考虑椎 管内阻滞不全。
麻醉方式的选择
骨水泥主要成分甲基丙烯酸甲酯（MMA）, 主要问题是骨水泥植入综合征：低血压、支 气管痉挛、低氧、心跳停止、猝死。发生机 制：骨水泥进行关节成型术中髓内压峰值为 680mmHg，不用骨水泥的患者髓内压小于 100mmHg，长骨骨髓操作、扩随出现脂肪 颗粒及骨碎屑栓塞，骨髓腔内的压力超过骨 髓腔内静脉丛的压力，脂肪及碎屑进入静脉 系统。