报检单位填写
序号
资料名称
提交
备注
1
特种设备安装改造维修告知书（对两工地起重设备不要求）
□
2
特种设备安装改造维修许可证（复印件须加盖施工单位公章）
□
3
起重机械制造许可证、明细表（按覆盖原则）
□
4
产品质量合格证明、安装及其使用维护说明
□
5
型式试验合格证明（按覆盖原则）
□
6
制造监督检验证书（注：2006.10.1以前的不要求）
□
受理单位
贵州省机械电子产品质量监督检验院
报检单位联系人确认：
报检单位对提交资料的真实性负责。
（签章）
报检日期： 年 月 日
联系人/电话
朱云峰138********周艳189********
受理人意见
受理人确认及日期
备注
贵州省机械电子产品质量监督检验院
特种设备报检申请表
报检单位填写
报检申请单位
贵阳吉祥源租赁有限公司
委托人/电话
林芳凑152********
安装施工单位
贵阳吉祥源租赁有限公司
联系人/电话
胡仕能150********
设备使用单位
贵州建工集团第五工程公司
设备使用地点
贵阳市小河翁岩村公租房2号地块 #楼
报检申请性质
□
7
施工合同（复印件）
□
8
施工计划或方案
□
9
自检（验收）报告、试运行记录
□
10
安装改造维修人员资格证书
□
11
基础验收合格证明
□
12
属于定检的设备最近一次或设备上一年度检验报告
□
13
安全防坠器检验标定合格证明
□
14
起重机预期用途和预期工作环境的说明文件
□
15
岗位责任制及安全操作规程
□
16
其它（安装过程中事故记录与处理报告、经制造单位同意的变更设计的证明文件、改造部分经改造单位批准并签章的图样和计算资料等等。）
□安装委托检验 □移装委托检验 □委托定期检验 □维修 □改造
设备品种
施工电梯
型号规格
SC2ห้องสมุดไป่ตู้0\200
产品编号
有无变更设计是否使用了代用品请详细说明
无
报检单位提交以下资料
1、报检资料每台一套，资料为申请表附件；
2、提交项：提交打√；未提交打×，备注项中说明原因；无此项打 / 备注项中说明原因；
3、须证明的复印件应加盖施工单位公章，其中序号11、14还应有使用单位公章；