陕西省洋县医院
抢救记录：
需记录 参加抢救的上级医师的姓名、专业技术职务及抢救 措施等。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录须在抢救后 即时完成；若有特殊原因不能即时完成，必须于抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。 （有缺陷者单项否决）
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日常病程记录：
➢ 连记三天病程（入院/术后头三天） （术后三天内须有术者查看患者记录）
➢ 手术患者术前一天须有病程记录 （术前小结不可代替病程记录）
➢ 交接班记录、转科记录雷同 （单项否决）
➢ 住院大于30日月小结：要求需对该患者进行科室或治疗组的 讨论
➢ 出院前一日须有上级医师同意出院的病程记录
医务人员应亲笔签署可辨认的全名。若未进行签名认证，电 子病历必须有手写签名。
首页签名：必须体现三级医师负责制（三级医院科主任栏必 要时可由主管三线医师签名）
手术记录/操作记录必须有术者/操作者签名 病程记录中上级医师审阅并签名的部分
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病历书写的修改 病历书写者对病历进行修改：在错误的记录上划双横线，保持原记 录清晰可辨，不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹， 须在修改处签名，并注明修改日期。
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病程记录中的小标题
如下记录需标有居中的小标题： 首次病程记录 主治（主任）医师查房记录 术前小结 输血记录 会诊记录 交（接）班记录 转科记录 阶段（月）小结（ ≥30天，分析原因） 抢救记录 有创检查（操作）记录
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手术相关记录：
➢ 术前小结： 记录手术者术前查看患者相关情况等
病历书写基本规范 及病案管理规定
第一部分 病历书写基本规范
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病历书写的一般要求
客观、真实、准确、及时、完整 病历书写应规范使用医学术语 电子病历须统一纸张、字体、字号及排版格式 时间记录要求：年、月、日、时、分(一律使用阿拉
伯数字) 如：2014-1-19 16：30 （24小时制）
急诊留观病历内容：留观病历首页、医嘱单、体温图、观 察病历（参照门诊首诊及复诊病历书写）、检查检验报告 单、会诊单、配(输)血单、手术操作记录单、授权委托书 及各种知情同意书、护理记录单等。
医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验 结果归入或者录入门(急)诊病历
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入院记录（24小时内完成）
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病历书写的一般要求
➢ 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水 ➢ 电子病历或机打病历写满一页后，必须及时打印出来归入
病历夹内，便于上级医师查房审阅。术前病历无论是否满 页，均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅 ➢ 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。可调用专科 的电子病历模板，同一患者的相同信息可以复制，不同患 者的信息不得复制。
拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划：严禁套话、无针对性、无具体内容
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日常病程记录：
➢ 对病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次 ，记录时间应当具体到分钟。对病重患者：至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定患者：至少3天记录一次病程记录。
➢ 入院48小时内有上级医师查房记录（单项否决） 入院一周内有副主任以上医师查房记录
➢ 主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不 超过20个字，可导出第一诊断。原则上不能用诊断名称或检 查结果代替主诉，
➢ 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及 发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果，睡眠及饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 。
❖ 24小时内入院出院（死亡）记录（分8小时内/外）
❖ 入院24小时内转科者
--转出科室：首次病程记录、
24小时内入院转出记录。
--接收科室：转入记录、入院记录
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首次病程记录：
内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等
病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性 发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征等。
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病历书写的一般要求
入院记录、首次病程记录 –实习生不可书写 （新来进修医师先书写完整入院记录-考核合格后-入院记 录、首程）
急诊、危重就诊患者病历主管医师未在场时由值班医师书 写并立即完成。值班期间抢救病人的病程记录由值班医师 书写并于抢救结束后立即完成
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病历书写者的签名
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病历书写的修改 上级医师修改下级医师的病历记录时：用红笔在错误的记录上划双
横线，将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁，修改 完后签全名并注明修改日期。
同一页上修改超过三处时，需重新书写或打印此页
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门（急）诊病历书写
急诊病历书写应突出以下两点： 1、 要详细记录就诊时间和诊疗处理的时间，具体到分 钟。 2、必须记录体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、抢救 措 施及治疗效果。
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入院记录（二） ➢ 新规定（与本次疾病虽无紧密关系、但仍
需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另 起一段予以记录）。 ➢ 既往史：过去的健康及疾病情况 ➢ 个人史，婚育史，月经史
入院记录（三）
家族史（记录父母、兄弟、姐妹健康情况、 死亡原因等）
辅助检查：其他医疗机构所作检查，应当 写明该机构 名称及日期。
入院记录（24小时内完成）
➢ 初步诊断：待查病例应列出可能性较大的诊断 如：左肺包块待查 肺癌？
➢ 入院诊断：是主治医师首次查房所确定的诊断 ➢ 修正诊断：可疑诊断被病理确诊后必须修正
修正诊断当日必须在病程记录中记 录修正的依据
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入院记录
❖ 再次入院记录--- 同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构。 现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结， 然后再书写本次入院的病史变化情况。
➢ 手术记录： 由手术者亲自书写(或一助书写术者签名）
➢ 术后三天连续病程记录，手术前一日须有病程 记录
➢ 术后三天内有上级医师和术者查房记录 ➢ 植入体内的人工材料的条形码必须粘贴在病历中
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手术相关记录：
➢ 术前讨论记录：三级以上的手术要求必须进行术前讨论 ➢ 麻醉术前/术后访视记录：麻醉医师亲自书写并 签名 ➢ 手术安全பைடு நூலகம்查记录：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核查 ➢ 手术清点记录 ➢ 手术风险评估