存根 备注： 1、在本单除横线栏外其余栏目序号上打√。

2、本单用于统计考评调解纠纷工作量，辖各组、网格调解人员每周1上报本单；3、本单本属当事方签字的等同调解协议，正联沿虚线裁下交社区人民调解调解委员会加盖鲜章后，存根由参与调解人员留存。

年 月 日，调解 、 之间的纠纷。

纠纷是：①依申请调解 ②主动调解 ③接受委托或移交调解。

纠纷类型：①婚姻家庭纠纷 ②邻里纠纷 ③房屋宅基地纠纷 ④合同纠纷 ⑤损害赔偿纠纷 ⑥劳动纠纷 ⑦村务管理纠纷 ⑧山林土地纠纷 ⑨征地拆迁纠纷 ⑩环境污染纠纷 ○11道路交通事故纠纷 ○12物业纠纷 ○13医疗纠纷 ○14其他纠纷
属其他的简要写明纠纷情况 。

调解情况：
1、调解成功，达成 ①口头协议 ②书面协议。

2、调解不成，告知当事人通过 ①行政 ②仲裁 ③诉讼 ④其他途径解决。

调 解 员：
记录日期：
江津区支坪镇津坪社区 人民调解委员会
…………………………………………………………………………………………………………………………
编号： 正本
人民调解员调解案件登记单
年 月 日，调解 、 之间的纠纷。

纠纷是：①依申请调解 ②主动调解 ③接受委托或移交调解。

纠纷简要情况： 在什么 时间、什么地点、谁与谁因什么事发生怎样（比如：互相推搡、殴打、辱骂或其他）的纠纷； 如为申请调解，要写明在双方或哪方的要求下第几次调解，其本次调解情况如下： 调解情况： 在津坪社区调委会、组长和网格志愿者以及当事各方共同努力下，以依法调解的为前提，本着平等自愿的原则达成协议如下：1、......2、......
3、........
履行方式、时限： 填当场兑现或其他
本协议一式 份，纠纷 方及人民调解委员会各持一份，在加盖调委会鲜章后均具备同等法律效力，并且当事各方均不得因此事再起纠纷。

（当事各方在协议签字并加盖手印后即可表示当事各方认可上述记录属实并同意调解结果，同时协议生效）
当 事 人： 联系电话： 调 解 员：
当 事 人： 联系电话： 记录日期：
江津区支坪镇津坪社区 人民调解委员会 网格志愿者不填写，由社区统一编排。