□安全帽； □护目镜； □防飞溅面罩； □防护鞋； □焊工头盔； □救生绳； □安全带； □耳塞； □便携式气体检测仪；
□防毒面罩； □其它：
作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作
监
姓名
业
护
人
人
工种
员
员
作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
取其他有效的安全措施，配备足够适用的消防器材。
6 作业工器具带病使用，可能发生意外事故。
作业前，应检查电、气焊工具，保证安全可靠，不准带病使用，
安全附件齐全良好，符合安全要求。
7 工业气瓶未按规范使用，可能发生火灾、爆炸事故。 氧气瓶、乙炔气瓶离明火应在 10 米以上，乙炔气瓶与氧气瓶之
间距离应在 5 米以上，并不准在烈日下暴晒。
易燃、易爆物品，可能发生火灾、爆炸、中毒等意外。
2 高空进行动火作业时，未采取有效个体防护及隔离措 必须穿戴好劳动防护用品、系好安全带，采取必要的隔离措施，
施可能发生高空坠落及火灾、爆炸。
作业下方严禁存有易燃易爆品。
3 拆除管线的动火作业，未查明内部介质及走向，制定 必须查明其内部介质及其走向，采取排空、隔离措施，确保不存
8 凡在有可燃物或难燃物构件的塔器内部进行动火作 采取必要的防火隔绝措施。
业时，未采取有效隔离措施可能发生火灾事故。
9 动火作业结束后未对现场进行检查、清理，可能引发 动火作业完毕后，应清理现场、熄灭余火、切断电源，确认无残
火灾事故。
留火种后方可离开。
10 其他风险及控制措施：
作业负责人签字：
需使用的个人防护用品：（打√）
相应的安全防火措施，可能发生意外事故。
在安全隐患方可作业。
4 五级风以上（含五级风）天气可能吹散火种导致其他 禁止露天动火作业。必须动火时，动火作业应升级管理。
部位发生火灾、爆炸。
5 未安排专人监护，且作业场所未采取隔离、应急措施， 动火作业应有专人监火。动火前应清除现场及周围易燃物，或采
无法及时处理突发意外。
作业部门：
动火地点：
动火作业工作票
作业内容：
精品文档 气体分析：
动火类型： 特殊动火 一级动火 二级 Nhomakorabea火 动火时间： 年 月 日 时 分始至
年 月 日 时 分止
安全风险分析
安全措施内容
确认 （〇/×）
1 容器、设备、管道等设备、设施内部存在化学危险品、 必须将其与生产系统彻底隔离，清洗置换，分析合格后方可作业。
2、本作业票保存期为一年
第一联：安全环保管理办公室
第二联：作业部门
第三联：张贴在作业所在区域或岗位
.
作业部门负责人签字：
安全环保管理办公室签字：
特殊动火会签：
年月日 时 分 作业负责人签字：
年月日 时 分
作业部门负责人签字：
年 月 日 时 分 完工验收时间： 安全环保管理办公室签字：
年月日 时 分
完工验收时间：
年月日 时 分
完工验收时间：
年月日 时 分
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×