膜淋巴结 . M0无远隔转移 M1远隔转移
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五 治疗——手术治疗
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五 治疗——手术治疗
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五 治疗——手术方式
(1)单纯胆囊切除术 ：适用早期胆囊患者，即指 Nevin Ⅰ、 Ⅱ 期或 TNM 分期 0、 Ⅰ 期 。但临床上 早期胆囊癌患者很难在术前诊断 ,绝大多数是在术中 冰冻或术后病理确诊
疑似胆囊癌的患者术中应常规行快速冷冻病理 检查以协助诊断。
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胆囊癌的诊治
该病早期症状和体征无特异性，诊断困难， 恶性程度高， 易转移、 复发， 疗效及预后差。
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一 胆囊癌症状
右上腹疼痛 （84%） 消化道症状 绝大多数(90%) 黄疸 （36.5%） 发热 （25.9%） 右上腹肿块 (54.5%)
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图 1 胆囊癌CT
胆囊腔内隆起息肉样肿块， 基底宽。
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图 2 胆囊癌CT
胆囊壁弥漫性不规则增厚， 囊腔狭小， 轮廓模糊， 部分胆管扩张。
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图3 胆囊癌CT
正常胆囊形态消失， 代之胆囊窝处不规 则肿块，腹腔内明显积液。
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图4 胆囊癌CT
胆囊壁不规则增厚，肝脏内多发转
应用 PTC在胆囊癌引起的肝外胆管梗阻时操作 容易 ,诊断价值高 。对早期诊断的价值在于 获取胆汁化验。
属于侵袭性的检查 ,术后出血、胆漏是较常见 的并发症。
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（二）器械检查 选择性血管造影
经腹腔动脉或肠系膜上动脉的选择性血管造影 确诊率高达72%或100%。
对胆囊癌的定性诊断及浸润深度判断正确性比 B 超、 CT 和胆道造影均高。
是否需要再次行根治手术呢？
➢ 术前确诊为胆囊癌者应该做根治性手术
➢ 因良性病变行胆囊切除术后病理检查意外发现胆囊癌 者 ,如为 Nevin Ⅰ期不必再次手术 ,如为Nevin Ⅱ 期 应当再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝脏。
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五 治疗——手术方式
(2)胆囊癌的根治手术：适用于pT2期患者，指 完整的全胆囊切除 ,适当的切除胆囊床肝组织 , 以及整块切除肝十二指肠韧带胆囊旁淋巴结 、 肝动脉旁十二指肠后淋巴结。
对于楔形切除肝脏的深度仍有争议 ,一些作者 提出应距肿瘤2cm。
大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带 的淋巴结，必要时还应清扫胰十二指肠上、胰 头后淋巴结。
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五 治疗——手术方式
（3）胆囊癌扩大根治性术 适用于T3和T4期患者，即 切除胆囊术外 ,主要包括 肝切除 、胰头十二指肠切除、 腹主动脉旁淋巴结清扫术 、门静脉和肝动脉切除加重 建术 。
转移。
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五 治疗 —— TNM分期
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五 治疗 —— TNM分期
Tis原位癌 , T1瘤浸润粘膜或肌层 T2肿瘤浸 润 肌肉周 围邻近 组 织 ,T3肿瘤穿透浆膜层和/或直接
浸润一个邻近器官 , T4肿瘤 扩散进肝脏超过2cm和或进人2或更多 的邻近器官 。 N0没有局部淋巴结转移 N1转移到胆囊管、胆管周围和 或肝门淋 巴 结 , N2转移到胰 腺 周围 ,十二指肠周围、肝门周围、腹腔和或肠系
胆囊癌的诊治进展
胆道系统常见的恶性肿瘤之一。占所有癌总数 的1%
发病有明显的地区、年龄、性别差异。在印度 胆囊癌的发病率占2.9%，美国占4%。女性较 男性多2～4倍。多见于50～70岁, 50岁以上者 占90%。
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高危人群
文献报道胆囊癌误诊率高达 79.5 % 。
临床上如有下列因素应高度怀疑: 1 50岁以上 的女性胆囊结石患者 ; 2 胆结石病程 > 5年 或直径 >2cm; 3 B超提示胆囊壁有局限性增 厚或萎缩; 4 胆囊颈部嵌顿结石 ; 7 瓷器样 胆囊 ; 8 合并有胆囊息肉样病变或异常胰胆 管连接 ;9 继往曾行胆囊造瘘术 。
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四 器械检查——超声检查
早期发现胆囊癌的首选方法 EUS(内镜超声)准确率达75%～82.1% ，提
高胆囊癌检出率，判定胆囊壁浸润程度。
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四 器械检查 ——CT
敏感性为50%。 清晰显示胆囊原发病变和肝脏侵犯深度，有无
淋巴结转移。 但早期胆囊癌的诊断不如超声
MuratoreA . Eur J Surg Oncol ,2000 ,26 (5)
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二 胆囊癌体征
黄疸 多为阻塞性，一旦黄疸出现， 病变多已到了晚期
右上腹包块 转移引起的体征 部分病例锁骨上淋
巴结转移
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三 实验室检查
CA19 - 9 和 CEA 在胆囊癌病例中有一定的 阳性率，升高程度与病期相关 。
近来有人发现胆囊癌患者胆汁中CEA和CA19-9 的含量明显高于血清，推测胆汁中此标志物含 量的测定将更有意义
属有创检查，目前尚难在临床上普遍应用。
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四 器械检查 胆囊动脉造影
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五 治疗
外科手术 放化疗 中医治疗。
治疗效果在很大程度上决定于癌肿的分期, 手术方式的选择和手术的彻底性影响其预后。
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五 治疗—— Nevin分期
Ⅰ期：癌组织仅限于粘膜内，即原位癌。 Ⅱ期：侵及肌层。 Ⅲ期：癌组织侵及胆囊壁全层。 Ⅳ期：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移。 Ⅴ期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处
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图5 胆囊癌CT
胆囊腔内结石， 胆囊底壁不规则增厚， 周围肝脏受侵， 腹 腔内积液。
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四 器械检查 ——MRI
特别适用于胆囊癌对肝十二指肠韧带和门静脉 的侵犯以及淋巴结转移的判断 。
尤其对胆 管和门静 脉 受 侵 犯 的 敏感 度 为100%
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四 器械检查 ——PTC
胆囊癌极早可发生淋巴结转移，此术式主要的困难不 在于肿瘤局部侵犯器官的切除难度 ,而在于受累淋巴 结的彻底性清扫 ,若有远处淋巴结转移 ,并不Байду номын сангаас称为 根治术。
但扩大根治术后仅一少部分病人能长期生存 ,而且扩 大根治术的并发症和死亡率是高的，应谨慎选择 。
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五 治疗——手术方式
(4)晚期胆囊癌的姑息性手术：晚期胆囊癌较 突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的 阻塞性黄胆。手术应尽量考虑作内引流。内引 流方法有胆管空肠吻合术等。