已核准航线
最近五年水上资历
船名
职务
航区
船舶总吨
主机功率
船舶或
主机种类
任解职日期
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
最近五年内发生海损、机损责任事故情况
经过何种专业、特殊培训
名称：证号：签发机关：签发时间：
名称：证号：签发机关：签发时间：
申请项目
□考试发证□换证□验证□补发□延伸航线
申请适任证书
类别：等级：职务：
申请航线
至航线（经水道）
至航线（经水道）
申请人声明：本人或本单位对以上填写内容的真实性负责，如有弄虚作假，愿意承担一切后果。
申请人：
（个人签名或单位盖章）
年月日
内河船舶船员职务适任证书(含延伸航线)
申请表
本表请申请人用正楷字体及黑色或蓝黑色墨水笔填写。
姓名性别Biblioteka 出生地点近期直边正面二寸免冠白底彩色照片
出生日期
居民身份证号码
文化程度
联系电话
邮政编号
通讯地址
服务单位
船员服务簿编号
签发日期
现持适任证书
类别：等级：职务：编号：
专业学历
校名：毕业时间：专业：毕业证书编号：